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el parto vaginal es un evento traumático. Para evaluar esto en parte, Staer-Jensen y colegas (2015) obtuvieron mediciones ecográficas transperineales de los músculos del suelo pélvico a las 21 y las 37 semanas de gestación, y nuevamente a las 6 semanas, y a los 6 y 12 meses después del parto. Ellos midieron en 300 nulíparas la movi- lidad del cuello de la vejiga y el área dentro del hiato urogenital durante la maniobra de Valsalva. Este hiato es la abertura en forma de U en los músculos del suelo pélvico a través de la cual pasan la uretra, la vagina y el recto (capítulo 2, p. 19). En este estudio, el área elevadora del hiato fue significativamente mayor a las 37 semanas de gestación y a las 6 semanas después del parto en comparación con el embarazo más temprano. Luego, a los 6 meses después del parto, el hiato mejoró y se redujo para volver a un área comparable a la de la gestación de 21 semanas. Sin embargo, no se observó ninguna mejora adicional a los 12 meses después del parto. Es de destacar que la ampliación del área hiatal sólo se observó en aque- llas que tuvieron partos vaginales. Estos hallazgos demuestran cambios en la estructura del suelo pélvico antes del parto que pueden reflejar las adaptaciones nece- sarias para el alumbramiento vaginal (Nygaard, 2015). Los cam- bios adicionales en el suelo pélvico se tratan en el capítulo 4 (p. 52), y las contribuciones del embarazo y el parto para el posterior prolapso de los órganos pélvicos y la incontinencia se describen en el capítulo 30 (p. 568).
⬛ (^) Estática fetal Al inicio del parto, la posición del feto con respecto al canal del parto es fundamental para la vía del parto y, por tanto, debe de- terminarse en el parto prematuro. Las relaciones importantes in- cluyen estática, presentación, actitud y posición fetales. La estática fetal describe la relación del eje largo del feto con el de la madre. En más de 99% de los partos a término, la estática
MECANISMOS DEL PARTO....................... 421
CARACTERÍSTICAS DEL PARTO NORMAL........... 431
TRATAMIENTO DEL PARTO NORMAL............. 434
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO DEL PARTO...... 438
Parto normal
CAPÍTULO 22
Se deduce que es necesario algún proceso de adaptación o acomo- dación de la cabeza en partes adecuadas de los diversos planos pélvicos para asegurar la finalización del parto. Esto es provoca- do por cierto movimiento de la parte presente, que pertenece a lo que se denomina mecanismo de parto. —J. Whitridge Williams (1903)
El parto es el proceso que conduce al nacimiento de un niño. Co- mienza con el inicio de las contracciones uterinas regulares y ter- mina con el alumbramiento del recién nacido y la expulsión de la placenta. La gravidez y el nacimiento son procesos fisiológicos y, por tanto, el parto y la llegada del bebé deben considerarse nor- males para la mayoría de las embarazadas.
MECANISMOS DEL PARTO
⬛ (^) Cambios en el suelo pélvico
Se requieren muchos cambios de adaptación para el embarazo y para el trabajo de parto y el alumbramiento. Según Nygaard (2015),
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SECCIÓN 7
fetal es longitudinal. Una estática transversal es menos frecuente, y los factores que predisponen a ésta incluyen la multiparidad, la placenta previa, hidramnios y las anomalías uterinas (capítulo 23, p. 452). Ocasionalmente, los ejes fetal y materno pueden cruzarse en un ángulo de 45 grados, formando una estática oblicua. Dicha estática es inestable y se vuelve longitudinal o transversal durante el parto.
⬛ (^) Presentación fetal La parte de presentación es la porción del cuerpo fetal que se en- cuentra en el canal del parto o en la proximidad más cercana. Por lo general, se puede sentir a través del cuello uterino durante la exploración vaginal. Por consiguiente, en estáticas longitudinales, la parte de presentación es la cabeza o las nalgas del feto, las cuales se denominan presentaciones cefálica y pelviana, respectiva- mente. Cuando el feto se encuentra con el eje largo de forma transversal, el hombro es la parte de presentación. El cuadro 22- describe las incidencias de estas diversas presentaciones.
Presentación cefálica Estas presentaciones se clasifican según la relación entre la cabeza y el cuerpo del feto (figura 22-1). Por lo general, la cabeza se flexiona de modo que el mentón toque el tórax. La fontanela occi- pital es la parte de presentación, y ésta se denomina presentación de vértice u occipital. Con mucha menos frecuencia, el cuello del feto puede extenderse de repente para que el occipucio y la espal-
da entren en contacto, y la cara esté frente al canal del parto: presen- tación de cara. La cabeza del feto puede asumir una posición entre estos extremos. Cuando el cuello sólo está parcialmente flexionado, puede presentarse la fontanela anterior (grande): presentación sinci- pital. Cuando el cuello sólo está parcialmente extendido, la frente puede emerger: presentación de frente. Estas dos últimas suelen ser transitorias. A medida que avanza el parto, las presentaciones sin- cipitales y de frente casi siempre se convierten en presentaciones de vértice o de cara por flexión o extensión del cuello, respectivamen- te. Si esto no pasa, puede haber distocia, como se explica en el ca- pítulo 23 (p. 452). El feto a término se presenta por lo general con el vértice, lo que resulta lógico porque el útero es piriforme o con forma de pe- ra. Aunque la cabeza del feto a término es ligeramente más grande que las nalgas, todo el polo podálico del feto —es decir, las nalgas y las extremidades— es más voluminoso y móvil que el polo cefálico. El polo cefálico está compuesto únicamente por la cabeza del feto. Hasta aproximadamente las 32 semanas, la cavidad amniótica es grande en comparación con la masa fetal, y el feto no está apretado por las paredes del útero. Sin embargo, con posterioridad, la pro- porción de volumen de líquido amniótico disminuye en relación con la masa fetal en crecimiento. Como resultado, las paredes del útero se fijan más cerca de las partes fetales. El feto orienta su polaridad para que su polo podálico más abultado y móvil quede en el fondo más amplio. La alta incidencia de presentación de nal- gas en fetos hidrocefálicos está de acuerdo con esta teoría, ya que cuando el polo cefálico fetal es más grande requiere mayor espacio que el suelo podálico.
Presentación pelviana La incidencia de la presentación pelviana disminuye con la edad gestacional y se aproxima a 3% a término. Cuando el feto se presen- ta de este modo, las tres configuraciones generales son las presenta- ciones franca, completa y de pie, descritas en el capítulo 28 (p. 539). La presentación pelviana puede deberse a circunstancias que impi- den que tenga lugar una versión normal. Un ejemplo es un tabique que sobresale en la cavidad uterina (capítulo 3, p. 45). Las variacio- nes de la actitud fetal, en particular la extensión de la columna ver- tebral como se ve en las presentaciones pelvianas francas, también pueden evitar que el feto gire. Si la placenta se inserta en el segmen- to uterino inferior, puede distorsionar la anatomía intrauterina nor- mal y provocar una presentación pelviana.
⬛ (^) Actitud fetal
En los últimos meses del embarazo, el feto asume una postura característica descrita como actitud o hábito (véase figura 22-1). Como regla general, el feto forma una ma- sa ovoide que corresponde aproximada- mente a la forma de la cavidad uterina. El feto se dobla sobre sí mismo para crear una espalda convexa. La cabeza está fuerte- mente flexionada; el mentón está casi en contacto con el pecho; los muslos se flexio- nan sobre el abdomen y las piernas se do- blan en las rodillas. En todas las presenta- ciones cefálicas, los brazos por lo general se encuentran en el pecho o paralelos a los lados. El cordón umbilical llena el espacio entre las extremidades. Esta postura carac- terística es un resultado del modo de creci- miento del feto y su adaptación a la cavi- dad uterina.
CUADRO 22 1 Presentación fetal en 68 097 embarazos únicos en el Parkland Hospital
Presentación Porcentaje Índice
Cefálica 96.8 — Pélviana 2.7 1: Estática transversal 0.3 1: Compuesta 0.1 1:1 000 Cara 0.05 1:2 000 Frente 0.01 1:10 000
A B C D
FIGURA 22 1 Estática longitudinal. Presentación cefálica. Diferencias en la actitud del cuerpo fetal en presentaciones (A) de vértice, (B) sincipital, (C) de frente y (D) de ca- ra. Obsérvense los cambios en la actitud del feto en relación con el vértice fetal a me- dida que la cabeza se flexiona menos.
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SECCIÓN 7
a todas las estáticas transversales simplemente como presentacio- nes de hombro. Otro término utilizado es estática transversal, con espalda arriba o espalda abajo, lo cual es clínicamente importante al decidir el tipo de incisión para el alumbramiento por cesárea (capítulo 23, p. 453).
⬛ (^) Diagnóstico
Maniobras de Leopold
Se pueden usar varios métodos para diagnosticar la presentación y la posición del feto. El examen abdominal se puede realizar de forma sistemática mediante el empleo de las cuatro maniobras descritas por Leopold en 1894 y que se muestran en la figura 22-8. La madre se encuentra en posición supina y cómodamente situa- da con su abdomen descubierto. Estas maniobras pueden ser difí- ciles, si no imposibles, de realizar e interpretar si la paciente es obesa, si el volumen del líquido amniótico es excesivo o si la pla- centa está insertada de manera anterior. La primera maniobra evalúa el fondo uterino. Permite la iden- tificación de la estática fetal y la determinación de cuál polo fetal —es decir, cefálico o pelviano— ocupa el fondo. La parte de las nalgas da la sensación de una gran masa nodular, mientras que la cabeza se siente dura y redonda y es más móvil. La segunda maniobra se realiza cuando las palmas se colocan a ambos lados del abdomen materno y se ejerce una presión suave pero profunda. Por un lado, se siente una estructura dura y resis- tente, la espalda. Por el otro, se sienten numerosas partes móviles pequeñas e irregulares, las extremidades fetales. Cuando se com- prueba si la espalda está en dirección anterior, transversal o poste- rior, se puede determinar la orientación fetal.
A B
FIGURA 22 3 Estática longitudinal. Presentación de vértice. A. Occipitoposterior derecha (ROP, right occiput posterior). B. Occipito- transversa derecha (ROT, right occiput transverse).
FIGURA 22 4 Estática longitudinal. Presentación de vértice. Occipitoanterior derecha (ROA, right occiput anterior).
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CAPÍTULO 22
Mentoanterior izquierda Mentoanterior derecha Mentoposterior derecha
FIGURA 22 5 Estática longitudinal. Presentación de cara. Posiciones mentoanterior izquierda y derecha y mentoposterior derecha.
FIGURA 22 6 Estática longitudinal. Presentación pelviana. Sa- croposterior izquierda (LSP, Left sacrum posterior).
FIGURA 22 7 Estática transversal. Acromiodorsoposterior de- recha (RADP, Right acromiodorsoposterior). El hombro del feto está a la derecha de la madre y la espalda está en posición posterior.
CAPÍTULO 22 Parto normal 427
CAPÍTULO 22
⬛ (^) Presentación occipitoanterior En la mayoría de los casos, el vértice entra en la pelvis con la su- tura sagital que se encuentra en el diámetro pélvico transverso. El feto ingresa a la pelvis en la posición occipitotransversa izquierda (LOT, left occiput transverse) con una mayor frecuencia que en la posición occipitotransversa derecha (ROT) (Caldwell, 1934). En las posiciones occipitoanterior —LOA o ROA— la cabeza puede entrar en la pelvis con el occipucio ya girado 45 grados de forma anterior desde la posición transversal, aunque esta rotación puede ocurrir posteriormente. El mecanismo de parto en todas estas presenta- ciones suele ser similar. Los cambios necesarios en la posición de la parte de presenta- ción para desplazarse por el canal pélvico constituyen los mecanis- mos del parto. Los movimientos cardinales del parto son el encaja- miento, el descenso, la flexión, la rotación interna, la extensión, la rotación externa y la expulsión (figura 22-11). Durante el parto, estos movimientos no sólo son secuenciales sino que también muestran una gran superposición temporal. Por ejemplo, en el encajamiento, hay flexión y descenso de la cabeza. Es imposible que los movimientos se completen a menos que la parte de pre- sentación descienda de manera simultánea. De forma conjunta, las contracciones uterinas producen modificaciones importantes en la actitud o el hábito fetal, en especial después de que la cabeza ha descendido a la pelvis. Estos cambios consisten principalmente en la extensión fetal, con pérdida de convexidad dorsal y en un
plegamiento mayor de las extremidades sobre el tronco. Como resultado, el ovoide fetal se transforma en un cilindro, con una sección transversal lo más pequeña posible que pasa típicamente a través del canal del parto.
Encajamiento El mecanismo mediante el cual el diámetro bi- parietal —el mayor diámetro transversal en una presentación occipital— pasa a través de la entrada pélvica, se denomina encajamiento. La cabeza del feto puede encajarse durante las últimas semanas de embarazo o no hacerlo hasta después del comienzo del parto. En mu- chas multíparas y algunas nulíparas, la cabeza del feto puede moverse con libertad por enci- ma de la entrada de la pelvis al inicio del par- to. En esta circunstancia, se dice algunas veces que la cabeza “flo- ta”. Una cabeza de tamaño normal no se encaja con su sutura sagital en dirección anteroposterior. En cambio, como se comentó, la cabeza del feto penetra casi siempre en la entrada de la pelvis ya sea de forma transversal u oblicua. Segel y colaboradores (2012) analizaron el trabajo de parto en 5 341 pacientes nulíparas y des- cubrieron que el encajamiento de la cabeza del feto antes del inicio del parto no afectó las tasas de alumbramiento vaginal en el parto espontáneo o inducido. La cabeza del feto tiende a acomodarse al eje transversal de la entrada pélvica, en tanto que la sutura sagital, si bien permanece paralela a este eje, puede que no esté exactamente a medio camino entre la sínfisis y el promontorio sacro. La sutura sagital está de- flexionada a menudo en dirección posterior hacia el promontorio, o anterior hacia la sínfisis del pubis (figura 22-12). Esta deflexión lateral a una posición anterior o posterior en la pelvis se denomina asinclitismo. Si la sutura sagital se acerca al promontorio sacro, una mayor parte del hueso parietal anterior entra en contacto con los dedos del examinador, y la condición se denomina asinclitismo an- terior. Sin embargo, si la sutura sagital se encuentra cerca de la sínfisis, se presentará una mayor parte del hueso parietal poste- rior, y la condición se denomina asinclitismo posterior. Con asincli- tismo posterior extremo, puede palparse fácilmente el oído pos- terior. En el trabajo de parto normal los grados moderados de asinclli- tismo son la regla. Sin embargo, si son intensos, la condición es una razón común para la desproporción cefalopélvica aun con una pel- vis de tamaño normal. El desplazamiento sucesivo de la cabeza del feto del asinclitis- mo posterior a anterior ayuda al descenso.
Descenso Este movimiento es el primer requisito para el nacimiento del recién nacido. En las nulí- paras, el encajamiento puede tener lugar antes del inicio del parto, y puede que no le siga un descenso adicional hasta el inicio de la segunda etapa. En multíparas, el descenso suele comenzar con el encajamiento. El des- censo se produce por una o más fuerzas de un total de cuatro: 1) presión del líquido am- niótico, 2) presión directa del fondo sobre la pelvis durante las contracciones, 3) esfuer- zos de compresión de los músculos abdomi- nales maternos y 4) extensión y endereza- miento del cuerpo fetal.
FIGURA 22 9 Localización de la sutura sagital mediante examen vaginal.
FIGURA 22 10 Diferenciación de las fontanelas mediante examen vaginal.
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SECCIÓN 7
- Cabeza flotante, antes del encajamiento.
- Encajamiento, descenso, flexión.
- Descenso adicional, rotación interna.
- Rotación completa, extensión inicial. 8. Salida del hombro posterior.
- Salida del hombro anterior.
- Restitución (rotación externa)
- Extensión completa
FIGURA 22 11 Movimientos cardinales de trabajo de parto y alumbramiento desde una posición occipitoanterior izquierda.
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SECCIÓN 7
B
C D
A
FIGURA 22 14 Mecanismo de parto para la posición occipitotransversa izquierda, vista lateral. A. Encajamiento con asinclitismo posterior en el borde pélvico. Durante el descenso, la sutura sagital se desvía hacia el sacro. B. Esto conduce al asinclitismo ante- rior. C. Rotación interna y descenso. D. Mayor rotación interna y descenso con extensión del cuello.
45º
45º
1
1
2
2
4
4
3
3
45º
FIGURA 22 15 Mecanismo de parto para la posición occipitoposterior derecha que muestra rotación anterior.
CAPÍTULO 22 Parto normal 431
CAPÍTULO 22
da, gira entonces hacia la tuberosidad isquiática izquierda. Si ori- ginalmente se trasladó hacia la derecha, el occipucio rota a la de- recha. La restitución de la cabeza a la posición oblicua es seguida por una rotación externa completa para alcanzar nuevamente una posición transversal. Este movimiento corresponde a la rotación del cuerpo del feto y sirve para relacionar su diámetro bisacromial con el diámetro anteroposterior de la salida pélvica. Así, un hom- bro es anterior detrás de la sínfisis y el otro es posterior. Este mo- vimiento es provocado aparentemente por los mismos factores pélvicos que produjeron la rotación interna de la cabeza.
Expulsión
Casi inmediatamente después de la rotación externa, el hombro anterior aparece bajo la sínfisis del pubis, y el perineo pronto se dilata por el hombro posterior. Después de la salida de los hom- bros, el resto del cuerpo pasa con rapidez. Cuando el hombro an- terior está fuertemente encajado debajo de la sínfisis, se diagnos- tica distocia de hombro, la cual se describe en el capítulo 27 (p. 520).
⬛ (^) Presentación occipitoposterior
En aproximadamente 20% de los partos, el feto ingresa a la pelvis en una posición occipitoposterior (OP, occiput posterior) (Caldwell, 1934). La posición occipitoposterior derecha (ROP) es un poco más frecuente que la izquierda (LOP). Parece probable, a partir de las pruebas radiográficas, que las posiciones posteriores se asocian más a menudo con un diámetro pélvico anterior reducido. Tam- bién se ven más comúnmente en relación con la placentación ante- rior (Gardberg, 1994a). En la mayoría de las presentaciones occipitoposteriores, el me- canismo de parto es idéntico al observado en las variedades trans- versales y anteriores, excepto que el occipucio debe rotar interna- mente hacia la sínfisis del pubis hasta 135 grados, en lugar de 90 y 45 grados, respectivamente (véase figura 22-15). Las contracciones efectivas, la flexión adecuada de la cabeza y el tamaño promedio del feto en conjunto permiten que los occipu- cios que se colocan en la parte más posterior giren con rapidez tan pronto como alcancen el suelo pélvico, y que de esta forma el parto no se alargue de modo apreciable. Sin embargo, en 5 a 10% de los casos, la rotación puede ser incompleta o no producirse en lo absoluto, en especial si el feto es grande (Gardberg, 1994b). Las contracciones deficientes, la flexión defectuosa de la cabeza o la analgesia epidural, las cuales disminuyen la presión muscular ab- dominal y relajan los músculos del suelo pélvico, pueden predis- poner a una rotación incompleta. Si la rotación es incompleta, puede producirse una detención en el plano transversal. Si no se produce una rotación hacia la sínfisis, el occipucio puede perma- necer en la posición occipitoposterior directa, una condición co- nocida como variedad posterior persistente del occipucio. Ambas pueden llevar a la distocia y al parto por cesárea. Las técnicas para hacer la rotación manualmente desde las posiciones OP a OA se ilustran en el capítulo 29 (p. 560).
⬛ (^) Cambios en la forma de la cabeza
del feto
En presentaciones de vértice, las fuerzas del parto alteran la forma de la cabeza del feto. En partos prolongados antes de la dilatación cervical completa, la porción del cuero cabelludo fetal que se en- cuentra justo sobre el orificio cervical se vuelve edematosa. Esta hinchazón se conoce como caput succedaneum (figura 22-16). Por lo general, alcanza un grosor de sólo unos pocos milímetros, pero en partos prolongados puede ser lo suficientemente extenso para evitar la diferenciación de las diversas suturas y fontanelas. El ca-
put se forma por lo regular cuando la cabeza está en la parte infe- rior del canal del parto y con frecuencia sólo después de que se encuentra la resistencia de una salida vaginal rígida. Debido a que se desarrolla sobre el área más dependiente de la cabeza, se puede deducir la posición original de la cabeza del feto al observar la ubicación del caput succedaneum. El moldeo se refiere a cambios en la forma de la cabeza ósea del feto como resultado de fuerzas compresivas externas (véase figura 22-16). Algunos moldeos se desarrollan antes del parto lo que po- siblemente esté relacionado con las contracciones de Braxton Hic- ks. La mayoría de los estudios indican que los huesos parietales se superponen pocas veces. Un mecanismo de “cierre” en las suturas coronal y lambodoideas impiden tal superposición (Carlan, 1991). El moldeo da como resultado un diámetro suboccipitobregmático reducido y un diámetro mentovertical alargado. Estos cambios son de la mayor importancia en pacientes con pelvis contraída o presentaciones asinclíticas. En estas circunstancias, el grado en que la cabeza es capaz de moldearse puede marcar la diferencia entre el parto vaginal espontáneo o quirúrgico. Algunas publica- ciones más antiguas se refirieron a la deformación grave de la ca- beza como la causa de un posible trauma cerebral. Debido a la gran cantidad de factores asociados, por ejemplo, el parto prolon- gado con sepsis fetal y acidosis, es imposible vincular el moldeo con alguna supuesta secuela neurológica fetal o neonatal. La mayo- ría de los casos de moldeo se resuelve en la semana posterior al parto, aunque se han descrito casos persistentes (Graham, 2006). En el capítulo 33 (p. 628) se analiza la diferenciación del moldeo, el caput succedaneum y el cefalohematoma.
CARACTERÍSTICAS DEL PARTO NORMAL
El mayor impedimento para comprender el parto normal es reco- nocer su inicio. La definición estricta de parto es: contracciones uterinas que provocan un desgaste y una dilatación del cuello uterino demostrables. Lo anterior no ayuda fácilmente al médico en la de- terminación del comienzo del trabajo de parto, ya que este diag- nóstico se confirma sólo de forma retrospectiva. Se pueden usar varios métodos para marcar su inicio. Uno define el inicio como la hora en que las contracciones dolorosas se vuelven regulares. Des- afortunadamente, la actividad uterina que causa molestias, pero que no representa un trabajo de parto real, puede desarrollarse en cualquier momento durante el embarazo. El trabajo de parto falso a menudo se detiene de manera espontánea, o puede proceder con rapidez a contracciones efectivas.
FIGURA 22 16 Moldeo considerable de la cabeza y la forma- ción de succión en un recién nacido que acaba de salir.
CAPÍTULO 22 Parto normal 433
CAPÍTULO 22
útil, ya que define límites de dilatación más allá de los cuales se puede esperar un parto activo. Más recientemente, un Comité de Consenso del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal (2016c) han redefinido que el parto activo comienza con 6 cm de dilatación. Una discusión más completa de estos cambios con relación al parto se encuentra en el capítulo 23 (p. 445). Este concepto de fase latente tiene una gran importancia en la comprensión del trabajo de parto humano normal, porque el parto es considerablemente más largo cuando se incluye una fase latente. Para ilustrar mejor esto, la figura 22-20 muestra ocho curvas de trabajo de parto de nulíparas en las que se diagnosticó el parto desde el momento de su admisión, en lugar de hacerlo a partir de la aparición de contracciones regulares. Cuando el parto se define de manera similar, las curvas individuales de parto son notable- mente comparables. Friedman y Sachtleben (1963) definieron una fase latente pro- longada como aquella que supera las 20 horas en las nulíparas y las 14 en las multíparas. Estos tiempos correspondieron a los per- centiles 95. Los factores que afectaron la duración de la fase laten- te incluyen sedación excesiva o analgesia epidural; afección cer- vical desfavorable, es decir, la existencia de tejido grueso o sin dilatación, y trabajo de parto falso. De las embarazadas a las que se les había administrado sedación intensa, 85% entró finalmente en parto activo. En otro 10%, las contracciones uterinas cesaron, lo que sugiere que tenían un trabajo de parto falso. Un 5% restan- te experimentó la persistencia de una fase latente anormal y re- quirió la estimulación con la oxitocina. Se evitó la amniotomía debido a la incidencia de 10% de trabajo de parto falso. Sokol y colaboradores (1977) informaron una incidencia de 3 a 4% de fase latente prolongada, independientemente de la paridad. Friedman (1972) informó que la prolongación de la fase latente no influyó negativamente en las tasas de morbilidad o mortalidad fetal o materna. Sin embargo, Chelmow y colaboradores (1993) refuta-
ron la creencia sostenida de que la prolongación de la fase latente es benigna.
Fase activa El progreso del trabajo de parto en nulíparas tiene un significado particular porque todas estas curvas revelan un cambio rápido en la pendiente de las tasas de dilatación cervical entre 3 y 5 cm (véa- se figura 22-20). Por tanto, se puede considerar que la dilatación cervical de 3 a 6 cm o más, en presencia de contracciones uterinas, representa el umbral para el parto activo. Del mismo modo, estas curvas propor- cionan guías útiles para el tratamiento del parto. De vuelta a Friedman (1955), la duración media del parto en fase activa en nulíparas fue de 4.9 horas. Pero la desviación están- dar de 3.4 horas es grande, por tanto, se informó que la fase activa tiene un máximo estadístico de 11.7 horas. De hecho, las tasas de dilatación cervical oscilaron entre un mínimo de 1.2 y 6.8 cm/h. Friedman (1972) también descubrió que las multíparas progresan algo más rápido en el parto en fase activa, con una tasa normal mínima de 1.5 cm/h. Su análisis del parto en fase activa describe conjuntamente las tasas de descenso fetal y dilatación cervical (véa- se figura 22-18). El descenso comienza en la etapa posterior de la dilatación activa, a partir de 7 a 8 cm en nulíparas y se vuelve más rápido después de 8 cm. Hendricks y colaboradores (1970) cuestionaron las conclusio- nes de Friedman sobre el curso del parto humano normal. Sus principales diferencias incluyeron: 1) ausencia de una fase latente,
- fase sin desaceleración, 3) brevedad del parto y 4) dilatación a tasas similares para nulíparas y multíparas después de 4 cm. Ellos cuestionaron el concepto de una fase latente porque observaron que el cuello uterino se dilató y borró lentamente durante las 4 semanas previas al parto. Sostuvieron que la fase latente en realidad progresó durante varias semanas. También informaron que el par- to fue relativamente rápido. Específicamente, el tiempo promedio desde el ingreso hasta la dilatación completa fue de 4.8 horas para nulíparas y de 3.2 horas para multíparas. Otros han reevaluado las curvas de parto de Friedman. Zhang y colaboradores (2010) estudiaron registros de parto electrónico de 62 415 parturientas con parto espontáneo a término y vaginal. Para las nulíparas, el tiempo medio para progresar de 4 a 5 cm fue de 1.3 horas, de 5 a 6 cm 0.8 horas y posteriormente, se obtuvie- ron centímetros adicionales alrededor de cada 0.5 horas. Descu- brieron que el parto normal puede tardar más de 6 horas en pro- gresar de 4 a 5 cm y más de 3 horas de 5 a 6 cm de dilatación. Las tasas para multíparas fueron similares de 4 a 6 cm. Luego, el parto se aceleró mucho más rápido en multíparas. Los datos de este es- tudio constituyen la base de las nuevas pautas con respecto a las indicaciones de nacimiento por cesárea para la detención del par- to presentadas en el documento de Consenso de Cuidado Obsté- trico del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la So- ciedad de Medicina Materno-Fetal (2016c) y se describen en el capítulo 23 (p. 444). En un estudio realizado en el Parkland Hospital, se descubrió que la analgesia epidural alarga la fase activa de la curva de traba- jo de Friedman en 1 hora (Alexander, 2002). Este aumento fue el resultado de un ligero, pero significativo descenso en la tasa de dilatación cervical: 1.4 cm/h en las pacientes que recibieron anal- gesia epidural comparada con 1.6 cm/h en las que no la recibie- ron. Varios otros informes señalan también que la obesidad de la madre alarga las primeras etapas del parto entre 30 y 60 minutos (Chin, 2012; Kominiarek, 2011). Finalmente, Adams y colabora- dores (2012) descubrieron que el miedo materno prolongaba el parto en aproximadamente 45 minutos. Se ha notificado que las anomalías de la fase activa ocurren en los partos de 25% de nulíparas y 15% de multíparas (Sokol, 1977). Friedman (1972) subdividió los problemas de fase activa en tras-
10 9 8 7 6 5
Dilatación (cm)
4 3 2 1
1 2 3 4 Horas
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Hendricks, Brenner & Kraus Studd Rodesch et al. Philpott & Castle
Ledger Univ. of Michigan Temple Univ. Friedman
FIGURA 22 20 Progreso del parto en pacientes primerizas desde el momento del ingreso. Cuando el punto de inicio de la abscisa comienza con el ingreso en el hospital, no se observa una fase latente.
434 SECCIÓN 7 Trabajo de parto
SECCIÓN 7
tornos de prolongación y detención. Los patrones anormales de par- to, los criterios de diagnóstico y los métodos de tratamiento se resumen en el capítulo 23 (p. 442).
⬛ (^) Segunda etapa del parto Esta etapa comienza con la dilatación cervical completa y finaliza con la salida del feto. La duración media es de aproximadamente 50 minutos para nulíparas y alrededor de 20 para multíparas, pero es muy variable (Kilpatrick, 1989). En una paciente de paridad supe- rior con una vagina y perineo previamente dilatados, dos o tres es- fuerzos de expulsión después de la dilatación cervical completa pue- den ser suficientes para el parto completo. Por el contrario, en una con una pelvis contraída, con un feto grande o con esfuerzos de expulsión afectados por la analgesia de conducción o la sedación, la segunda etapa puede ser más prolongada. Un mayor índice de masa corporal materna no interfiere con la duración del parto en la segun- da etapa (Carlhäll, 2013; Robinson, 2011). Las anomalías de esta etapa se describen en el capítulo 23 (p. 446).
⬛ (^) Duración del parto La duración normal del parto puede verse alterada por las nume- rosas variables clínicas que afectan la conducta del parto en las unidades obstétricas modernas. Kilpatrick y Laros (1989) informa- ron que la duración media del parto de primera y segunda etapa fue de alrededor de 9 horas en nulíparas sin analgesia regional, y que el límite superior del percentil 95 era de 18.5 horas. Los tiem- pos correspondientes para los multíparas fueron una media de 6 horas y un 95% máximo. de 13.5 horas. Estos autores definieron el inicio del parto como el momento en que una mujer recordaba las contracciones regulares y dolorosas cada 3 a 5 minutos que condu- cían a un cambio cervical. El trabajo de parto espontáneo se analizó en cerca de 25 000 pacientes que dieron a luz a término en el Parkland Hospital a principios de los años noventa. Casi 80% de las embarazadas in- gresaron con una dilatación cervical de 5 cm o menos. La paridad (nulíparas versus multíparas) y la dilatación cervical en el ingreso fueron determinantes reveladores de la duración del parto espon- táneo. La mediana de tiempo desde la admisión hasta el parto es- pontáneo para todas las parturientas fue de 3.5 horas, y 95% de todas las grávidas dieron a luz en 10.1 horas. Estos resultados su- gieren que el parto normal humano es relativamente corto.
⬛ (^) Resumen del parto normal El parto se caracteriza por la brevedad y considerable variación bio- lógica. El parto activo puede diagnosticarse de manera confiable cuando la dilatación cervical es ≥3 cm en presencia de contraccio- nes uterinas. Una vez que se alcanza este umbral de dilatación cer- vical, se puede esperar una progresión normal, según la paridad, en las siguientes 4 a 6 horas. El progreso anticipado durante una segunda etapa de 1 a 3 horas se monitorea para garantizar la segu- ridad del feto. Finalmente, la mayoría de las pacientes en trabajo de parto espontáneo, independientemente de la paridad, si no son asistidas, darán a luz dentro de aproximadamente 10 horas des- pués del ingreso para el trabajo de parto espontáneo. La actividad uterina insuficiente es una causa común y corregible del progreso anormal del parto. Por tanto, cuando la duración del parto normal su- pera la norma esperada, deben considerarse primero las intervenciones distintas de la cesárea —por ejemplo, la administración de oxitocina.
TRATAMIENTO DEL PARTO NORMAL
El tratamiento ideal del trabajo de parto y el parto requiere dos puntos de vista potencialmente opuestos por parte de los médicos.
Primero, el parto debe ser reconocido como un proceso fisiológico normal que la mayoría de las embarazadas experimenta sin com- plicaciones. En segundo lugar, deben anticiparse las complicacio- nes intraparto, que a menudo surgen de forma rápida e inespera- da. Por tanto, los médicos deben hacer que todas las pacientes y sus acompañantes se sientan cómodos al mismo tiempo que ga- rantizan la seguridad de la madre y el recién nacido en caso de que surjan complicaciones de forma repentina. La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017) han colaborado en el desarrollo de las Pautas para la atención perinatal. Estos proporcionan información detalla- da sobre el contenido apropiado de la atención intraparto, inclui- dos los requisitos del personal y de las instalaciones (cuadro 22-2). El trabajo de parto y el parto fuera del hospital son elegidos por algunas parturientas. Esta opción y sus riesgos y beneficios se analizan en el capítulo 27 (p. 524).
⬛ (^) Tratamiento médico de urgencia y ley de parto. EMTALA El Congreso promulgó EMTALA en 1986 para garantizar el acceso público a los servicios de emergencia, independientemente de la capacidad de pago. Todos los hospitales que participan en el Me- dicare con servicios de emergencia deben proporcionar un exa- men de detección apropiado para cualquier mujer embarazada que experimente contracciones y se presente al departamento de emergencias para su evaluación. La definición de una condición de emergencia hace referencia específica a una mujer embarazada que tiene contracciones. El parto se define como “el proceso de parto que comienza con la fase latente del parto y continúa hasta la salida de la placenta. Una mujer que experimenta contracciones tiene un parto verda- dero, a menos que un médico certifique que después de un tiem- po razonable de observación, la mujer tiene un trabajo de parto falso”. Una mujer con trabajo de parto verdadero se considera “inestable” para su traslado interhospitalario hasta que el recién nacido y la placenta hayan salido. Sin embargo, una mujer esta- ble puede ser transferida bajo la dirección de la paciente o por un médico que certifique que los beneficios del tratamiento en otra instalación superan los riesgos del traslado. Los médicos y hospitales que violen estos requisitos federales están sujetos a sanciones civiles y la terminación de su participación en el pro- grama Medicare.
CUADRO 22 2 Proporciones recomendadas de enfermera/ paciente para el parto y el alumbramiento
Proporción Entorno clínico
2:1 Nacimiento. 1:2 Pacientes en trabajo de parto sin complicaciones. 1:1 Pacientes en trabajo de parto de segunda etapa. 1:1 Pacientes con complicaciones médicas/ obstétricas. 1:1 Inducción/aumento de oxitocina. 1:1 Durante la iniciación de la analgesia epidural. 1:1 Circulación para el parto por cesárea.
436 SECCIÓN 7 Trabajo de parto
SECCIÓN 7
La posición del cuello uterino está determinada por la relación del sistema cervical con la cabeza del feto y se clasifica como poste- rior, posición media o anterior. La posición determina que la consis- tencia del cuello uterino sea suave, firme o entre suave y firme. La estación fetal, es decir, el nivel de la parte del feto que se presenta en el canal del parto, se describe en relación con las es- pinas isquiáticas. Estas espinas se encuentran a medio camino entre la entrada y la salida de la pelvis. Cuando la porción más baja de la parte fetal que se presenta está al nivel de las espinas, se designa como una estación cero (0). En el pasado, el eje largo del canal del parto por encima y por debajo de las espinas isquiáticas estaba dividido arbitrariamente en tercios por algunos grupos y en quintos (aproximadamente 1 cm) por otros. En 1989, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólo- gos adoptó la clasificación de estación que divide la pelvis por en- cima y por debajo de las espinas en quintos. Cada quinto represen- ta 1 cm por encima o por debajo de las espinas. Por tanto, a medida que la parte fetal que se presenta desciende desde la entra- da hacia las espinas isquiáticas, la designación es −5, −4, −3, −2, −1, y luego estación 0. Debajo de las espinas, a medida que la parte fetal presente desciende, ésta pasa +1, +2, +3, +4 y +5 esta- ciones hacia la salida. La estación +5 cm corresponde a la cabeza fetal visible en el introito. Si la parte delantera de la cabeza fetal se encuentra en la estación 0 o más abajo, la mayoría de las veces ha encajado, por lo que el plano biparietal ha pasado a través de la entrada de la pelvis. Si la cabeza se encuentra moldeada de manera inusual o si la formación del caput succe- daneum es amplia, o ambas cosas, a la vez, es posible que no se haya rea- lizado el encajamiento, aunque la cabeza parece estar en la estación 0. En un estudio realizado en cinco centros de enseñanza en Den- ver, se encuestó a residentes, enfermeras y profesores para deter- minar qué definiciones se estaban utilizando para describir la esta- ción fetal (Carollo, 2004). Cuatro definiciones diferentes estaban en uso. ¡De manera inquietante, estos investigadores descubrieron que pocos cuidadores sabían que otros estaban usando diferentes definiciones de estación! Dupuis y colegas (2005) probaron la con- fiabilidad de las estimaciones clínicas de la estación usando la po- sición de la parte principal en centímetros por encima o por deba- jo de las espinas. Se utilizó un simulador de nacimiento en el que la estación podía medirse con precisión y compararse con el exa- men vaginal realizado por los médicos. Informaron que los exami- nadores clínicos tenían imprecisiones un tercio del tiempo. Estas cinco características: dilatación cervical, desvanecimien- to, consistencia, posición y estación fetal, se evalúan al tabular el puntaje de Bishop. Este puntaje se usa comúnmente para predecir el resultado de la inducción del parto y se analiza en el capítulo 26 (p. 505). En conjunto, estos factores sugieren la “favorabilidad” subjetiva del cuello uterino para el éxito de la inducción.
Estudios de laboratorio Cuando una paciente ingresa para el parto, la mayoría de las veces se controla la concentración de hematócrito o hemoglobina. El he- matócrito se puede medir con facilidad y rapidez. En el Parkland Hospital, la sangre se recoge en un tubo de recolección estándar con anticoagulante. A partir de esto, se llena un tubo capilar he- parinizado para girar en una centrífuga de microhematócrito en la unidad de parto y alumbramiento. Esto ofrece un valor de hema- tócrito en 3 minutos. El tubo de recolección inicial también se envía al laboratorio de hematología para su evaluación si el hema- tócrito en el punto de atención tiene un volumen <30%. Se permi- te que otro tubo de sangre etiquetado se coagule y se envía al banco de sangre para determinar el tipo sanguíneo y la prueba de anticuerpos, si es necesario. Se recoge una muestra final para la serología de la sífilis y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En algunas unidades de parto, se examina una muestra
anulada de captura limpia en todas las pacientes para detectar pro- teínas y glucosa. Sin embargo, en el Parkland Hospital se obtiene una muestra de orina para la determinación de proteínas sólo en grávidas hipertensas (cuadro 40-1, p. 712). Se considera que las parturientas sin atención prenatal corren riesgo de contraer sífilis, hepatitis B y VIH, y se realizan estudios de detección de estos, así como análisis de tipo de sangre y anti- cuerpos (American Academy of Pediatrics y American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Algunos estados, por ejemplo, Texas, exigen pruebas de rutina para la sífilis, la hepatitis B y el VIH en todas las pacientes ingresadas en unidades de parto y alumbramiento, incluso si se realizaron durante la atención pre- natal.
⬛ (^) Tratamiento del parto de primera etapa Tan pronto como sea posible después de la admisión, el resto de un examen general se completa. La mejor manera de determinar si un embarazo es normal resulta cuando se completan todos los exámenes, incluidos los registros y las revisiones de laboratorio. Luego se puede establecer un plan racional para monitorear el par- to en función de las necesidades del feto y de la madre. Debido a que el lapso del parto varía notablemente entre las mismas, las afirmaciones precisas sobre la duración anticipada del parto son imprudentes. En general, el alivio del dolor debe depender de las necesidades y deseos de la mujer. El American Academy of Pediatrics y Ameri- can College of Obstetricians and Gynecologists (2017) ha especifica- do objetivos óptimos para la atención de pacientes con anestesia en obstetricia. Esto se trata en detalle en el capítulo 25. En algunas unidades, las embarazadas pueden optar por pasar parte del parto de primera etapa en una gran bañera con agua. Los riesgos y bene- ficios se describen en el capítulo 27 (p. 524).
Monitoreo fetal intraparto Este tema se discute en detalle en el capítulo 24. Brevemente, la American Academy of Pediatrics y American College of Obstetri- cians and Gynecologists (2017) recomiendan que, durante el parto de primera etapa, en ausencia de cualquier anomalía, debe com- probarse el ritmo cardiaco fetal inmediatamente después de una contracción al menos cada 30 minutos y luego cada 15 durante la segunda etapa. Si se usa monitoreo electrónico continuo, el ras- treo se evalúa mínimo cada 30 minutos durante la primera etapa y al menos cada 15 minutos durante el parto de la segunda etapa. Para las pacientes con embarazos en riesgo, la auscultación del corazón fetal se realiza al menos cada 15 minutos durante la pri- mera etapa del parto y cada 5 minutos durante la segunda etapa. El monitoreo electrónico continuo se puede utilizar con la evalua- ción del rastreo cada 15 minutos durante la primera etapa del par- to, y cada 5 minutos durante la segunda etapa.
Monitoreo materno La temperatura, el pulso y la presión arterial se evalúan al menos cada 4 horas. Si las membranas se rompieron muchas horas antes del inicio del parto o si hay una elevación de la temperatura límite, ésta se verifica cada hora. Si bien las contracciones uterinas por lo general se evalúan con monitoreo electrónico, se pueden examinar cuantitativa y cualita- tivamente de forma manual (capítulo 24, p. 478). Con la palma de la mano apoyada ligeramente sobre el útero, se determina el tiem- po de inicio de la contracción. Su intensidad se mide a partir del grado de firmeza que logra el útero. A la altura de las contracciones efectivas, el dedo o pulgar no puede marcar fácilmente el útero durante una contracción “firme”. El momento en que desaparece
CAPÍTULO 22 Parto normal 437
CAPÍTULO 22
la contracción se señala a continuación. Esta secuencia se repite para evaluar la frecuencia, duración e intensidad de las contrac- ciones. Durante la primera etapa del trabajo de parto, la necesidad de exámenes vaginales posteriores para monitorear el cambio cervi- cal y la posición actual de la parte variará de manera considerable. Cuando las membranas se rompen, se realiza un examen para ex- cluir el prolapso del cordón de manera expedita si la cabeza del feto no estaba definitivamente encajada en el examen anterior. El ritmo cardiaco fetal también se controla de inmediato y durante la siguiente contracción uterina para ayudar a detectar la compre- sión oculta del cordón umbilical. En el Parkland Hospital, los exá- menes pélvicos periódicos se realizan casi siempre en intervalos de 2 a 3 horas para evaluar el progreso del parto. Las pruebas que implican el número de exámenes vaginales para la morbilidad re- lacionada con la infección resultan conflictivas (Cahill, 2012; So- per, 1989).
Ingesta oral
Los alimentos y líquidos con partículas no se deben consumir du- rante el trabajo de parto activo y el parto. El tiempo de vaciado gástrico se prolonga notablemente una vez que se establece el parto y se administran analgésicos. Como consecuencia, los ali- mentos ingeridos y la mayoría de los medicamentos permanecen en el estómago y no se absorben. En cambio, pueden ser vomita- dos y aspirados (capítulo 25, p. 499). De acuerdo con la Academia Americana de Pediatría y el American Academy of Pediatrics y American College of Obstetricians and Gynecologists (2017), la ingesta oral de cantidades moderadas de líquidos claros resulta razonable para las pacientes con un parto sin complicaciones. Se permiten cantidades moderadas de líquidos claros como agua, té claro, café negro, bebidas carbonatadas, paletas y jugos de fruta sin pulpa en quienes paren sin complicaciones. En aquellas con riesgos apreciables para la aspiración o con peligros significativos para el nacimiento por cesárea, se puede establecer una restric- ción adicional. Por ejemplo, para las parturientas con cesárea pla- nificada, los líquidos se prohíben 2 horas y los sólidos de 6 a 8 antes de la cirugía (American College of Obstetricians and Gyne- cologists, 2016b).
Líquidos intravenosos
Aunque un sistema de infusión intravenosa (IV, intravenous) se establece a menudo de manera sistemática al inicio del parto, la necesidad real de este sistema en la mujer embarazada normal es limitada, al menos hasta que se administre analgesia. Sin embar- go, el acceso venoso es ventajoso durante el puerperio inmediato para administrar de manera profiláctica la oxitocina y, en ocasio- nes, terapéuticamente cuando persiste la atonía uterina. Además, con trabajo de parto más prolongados, la administración de gluco- sa, sodio y agua a una velocidad de 60 a 120 mL/h a las grávidas que de otra manera ayunan evita la deshidratación y la acidosis. Shrivastava y colegas (2009) observaron partos más breves en nulíparas que parieron por vía vaginal a las que se les proporcionó una solución salina intravenosa normal con solución de dextrosa en comparación con las que sólo recibieron solución salina. En otro estudio, 195 pacientes en trabajo de parto recibieron Ringer con lactato o solución de cloruro de sodio isotónica a una velocidad de 125 o 250 mL/h. El volumen medio del líquido IV total fue de 2 008 mL en el grupo de 125 mL/h y de 2 487 mL en el grupo de 250 mL/h (Garite, 2000). El parto duró más de 12 horas en un número significativamente mayor de parturientas que recibieron una infusión de 125 mL/h en comparación con aquellas que reci- bieron 250 mL/h, 26 frente a 13%, respectivamente. En otro estu- dio, 311 nulíparas con embarazos sin complicaciones en el parto
espontáneo a término recibieron una de tres infusiones intraveno- sas (Edwards, 2014). Al grupo 1 se le administraron 125 mL/h de solución de Ringer con lactato con 5% de dextrosa (D5LR), el gru- po 2 recibió 250 mL/hora de la misma solución (D5LR) y al grupo 3 se le dispusieron 25 mL/h de D5LR. Se permitió a las pacientes de los grupos 1 y 2 que consumieran trocitos de hielo, paletas y caramelos duros, y las del grupo 3 también recibieron Gatorade. La ingesta oral fue limitada en los grupos 1 y 2, pero se permitió ad libitum en el grupo 3. Los autores concluyeron que cualesquiera de los regímenes estudiados era seguro, pero ninguno era superior para el desempeño del parto.
Posición materna En la cama, la paciente que se encuentra en trabajo de parto pue- de asumir la posición que le resulte más cómoda y, a menudo, esta será la reclinación lateral. La posición supina por lo general se evita para impedir la compresión aortocava y su potencial para disminuir la perfusión uterina (capítulo 4, p. 62). Sin embargo, la paciente con un parto normal no necesita estar confinada a la cama durante una fase temprana. Una silla cómoda puede ser beneficiosa psicológica y quizás fisiológicamente. Otros alientan la ambulación. Los defensores de la ambulación informan que ésta acorta el parto, disminuye las tasas de aumento de la oxitocina, disminuye la necesidad de analgesia y reduce la frecuencia del parto vaginal quirúrgico (Flynn, 1978; Read, 1981). En su revisión Cochrane, Lawrence y colaboradores (2013) descubrieron que el parto en po- siciones ambulantes o verticales acortaba el trabajo de parto en la primera etapa en aproximadamente 1 hora y reducía las tasas de parto por cesárea y analgesia epidural. Sin embargo, Lupe y Gross (1986) llegaron a la conclusión de que no hay pruebas concluyentes que respalden las afirmaciones de que la posición vertical de la madre o la ambulación mejoren el parto. Informaron que las emba- razadas preferían acostarse de lado o sentarse en la cama. Pocas optaron por caminar, menos por ponerse en cuclillas, y ninguna quiso la posición de rodilla-pecho. Las parturientas tendían a asu- mir posiciones fetales en el parto posterior. La mayoría de las pa- cientes entusiasmadas con la ambulación volvieron a la cama cuan- do comenzó el trabajo de parto activo (Carlson, 1986; Williams, 1980). Bloom y colegas (1998) realizaron un ensayo aleatorio para es- tudiar los efectos de la ambulación durante la primera etapa del parto. En 1 067 pacientes con embarazos a término sin complica- ciones en el Parkland Hospital, estos investigadores informaron que la deambulación no afectó la duración del parto. Tampoco redujo la necesidad de analgesia, ni fue perjudicial para el recién nacido. Debido a estas observaciones, se les da a las embarazadas sin complicaciones la opción de elegir una posición reclinada o una ambulación supervisada durante el parto.
Rotura de membranas Si las membranas están intactas, la práctica de una amniotomía resulta muy tentadora, incluso durante el parto normal. Los su- puestos beneficios son un parto más rápido, la detección tempra- na del líquido amniótico teñido de meconio y la oportunidad de aplicar un electrodo al feto o insertar un catéter de presión en la cavidad uterina para el monitoreo. Las ventajas y desventajas de la amniotomía se analizan en el capítulo 26 (p. 511). Es importante destacar que la cabeza del feto debe aplicarse bien al cuello uterino y no debe desprenderse de la pelvis durante el procedimiento para evitar el prolapso del cordón umbilical. En los casos con rotura prolongada de la membrana, que se defina como una rotura de más de 18 horas, se recomienda la ad- ministración de antimicrobianos para la prevención de infecciones
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zos no complicados en un parto espontáneo a término. La tasa de alumbramientos por cesárea fue significativamente más baja con el tratamiento activo frente al tratamiento tradicional, 10.5 frente a 14.1%, de manera respectiva. Los estudios posteriores no mos- traron esto. Wei y asociados (2013), en una revisión de la base de datos Cochrane, encontraron una modesta reducción en las tasas de parto por cesárea cuando se comparó el tratamiento activo del parto con la atención estándar. Frigoletto y colegas (1995) infor- maron sobre otro estudio aleatorio con 1 934 pacientes nulíparas en el Brigham and Women’s Hospital de Boston. A pesar de que encontraron que el tratamiento de esta forma acortaba el parto, no se vio modificada la tasa de nacimientos por cesárea. Estas ob- servaciones ya han sido reportadas por otros especialistas (Brown, 2013). La Organización Mundial de la Salud (WHO, World Health Or- ganization) diseñó un partograma para su uso en países en desarro- llo (Dujardin, 1992). Según Orji (2008), el partograma es similar para nulíparas y multíparas. El parto se divide en una fase latente, que no debe durar más de 8 horas, y una fase activa. Esta última comienza con una dilatación de 3 cm, y el progreso no debe ser más lento que 1 cm/h. Se recomienda una espera de 4 horas antes de la intervención cuando la fase activa es lenta. El parto se grafi- ca, y el análisis incluye el uso de líneas de alerta y acción. Laven- der y colegas (2006) asignaron al azar a 3 000 pacientes nulíparas para intervenciones de parto a las 2 horas frente a 4 horas según lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud. Su tasa de parto por cesárea no se vio afectada, y llegaron a la conclusión de que las intervenciones como la amniotomía y la oxitocina se incrementaron innecesariamente utilizando el intervalo de 2 ho- ras. Desde su revisión de la base de datos Cochrane, Lavender y colegas (2013) no recomiendan el uso del partograma para el tra- tamiento estándar del parto. En el Parkland Hospital, las embarazadas son admitidas si se diagnostica un parto activo o si se confirma la rotura de las mem- branas. El parto se define como una dilatación cervical de 3 a 4 cm o más en presencia de contracciones uterinas. Las pautas de trata- miento indican que se realice un examen pélvico aproximadamen- te cada 2 horas. Se sospecha de un parto ineficaz cuando el cuello uterino no se dilata alrededor de 2 horas después de la admisión. Luego se realiza una amniotomía y el progreso de parto se deter- mina en la siguiente evaluación de 2 horas. En aquellas cuyo parto no progresa, se coloca un catéter de presión intrauterino para eva- luar la función uterina. Las contracciones hipotónicas y la ausen- cia de dilatación cervical después de 2 a 3 horas adicionales resul- tan en una estimulación del parto con la utilización del régimen de dosis altas de la oxitocina descrito en el capítulo 26 (p. 509). El objetivo es la actividad uterina de 200 a 250 unidades de Monte- video durante 2 a 4 horas antes de que se pueda diagnosticar la distocia. Si se sospecha plenamente de contracciones hipotónicas, se pueden colocar monitores internos con amniotomía y se eva- lúan de nuevo el cambio cervical y el patrón de contracciones en 2 horas. La confirmación de las unidades deficientes de Montevi- deo en ese momento puede incitar al aumento de la oxitocina pa- ra las indicaciones maternas o fetales. Se aceptan tasas de dilatación de 1 a 2 cm/h como evidencia de progreso después de que se haya establecido una actividad ute- rina satisfactoria con la oxitocina. Esto puede requerir hasta 8 ho- ras o más antes del parto por cesárea para la distocia. El tiempo acumulado requerido para llevar a cabo este enfoque de trata- miento gradual permite a muchas embarazadas llevar a cabo un parto efectivo. Este protocolo de tratamiento se ha evaluado en más de 20 000 pacientes con embarazos sin complicaciones. Es importante destacar que estas intervenciones de parto y la prácti- ca relativamente poco frecuente del alumbramiento por cesárea no pusieron en peligro al feto-recién nacido.
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