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Morquera

m:N BRUTO (1)

UN ACERCA

TRASTORNO LIMITED

Manual informativo para profel

I

MIENTO AL

E LA PERSONALIDAD

sionales, pacientes y familiares

l.INTRODU~IÓNAL TRASTORNO LílWlTE DE LA PERSONALIDAD.

PROBLEMATICAACTUAL......................................................................................................

2. CARACTER~STICASCOMUNES DE LAS PERSONAS CON TLP ..........................

3, ELTLP DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LOS A F E C W S .............................. -...

4. COMPRENDER COMPORTAMIENTOS DESTRUCTIVOS DE LAS PERSONAS CON TLP...................................................................................................
5. LA FALTA DE IDENTIDAD EN LAS PERSONAS CON TLP........................................
6. PENSAMIENTOS DE EXTREMA NEGATIVIDAD. ¿DE D~NDEVIENENY QUÉ

FUNClONTIENEN?^ ................................................................................................................

PARTE B. DIAGNÓSTICO, MECANISMOS DE DEFENSA Y ABORDAJE TERAPEUTICO

8. ASPECTOS ATENER EN CUENTA EN EL DIAGNÓSTICO DELTLP ...................

9. TRASTORNOS DISOCIATIVOS Y EL TRASTORNO L~MITEDE LA

. PERSONALIDAD

10. MECANISMOS DE DEFENSA QUE NOS PODEMOS ENCONTRAR....................

11. CÓMO CONSERVAR LA MANlOBRABlLlDAD TERAPÉUTICA FIJANDO L~MITESFLEXIBLES .................................................................................................................

12 EL PROBLEMA DE LA CONTRATRANSFERENCIA EN ELTRASTORNO L~MITEDE LA PERSONALIDAD ..........................................................................................

C O N C L ~ S I ~ NAPARTADO B .......................................................................................................

/Y DIAMANTES EN BRUTO I O EDICIONES PLÉYADES, S A

PARTE C. TERAPIA FAMILIAR, GRUPAL Y pag~.

FARMACOLOGICA

13. LA IMPORTANCIA DE LA MEDICACI~NCOMO COMPLEMENTO DE LA PSICOTERAPIA 93 14. TERAPIA DE GRUPO 97 15. TERAPIA FAMILIA 101

CONCLUSI~NAPARTADO c ....,,...........,,,.............. 111

PARTE D. INTRODUCCI~NAL PROGRAMA

PSICOEDUCATIVO Y DE TRATAMIENTO

DEL TRASTORNO L~MITEDE LA PERSONALIDAD

DE DIAMANTES EN BRUTO II

16. PROGRAMA DE INTERVENCI~NPARA ELTLP ....................... 117 17. ~CUÁNDOYPOR QUÉ UTILIZAR ESTE PROGRAMA? ............. ....................... ..... **119

18. LA** UTILIDAD Y EFICACIA DE UN PROGRAMA PSICOEDUCATIVO

Y ESTRUCTURADO PARA LA PERSONA GONTLP ................. t

AGRADECIMIENTOS 151

DIRECCIONES DE CONTACTO PARA AFECTADOS Y FAMILIARES EN ESPANA ... 152

VI DIAMANTES EN BRUTO I O EDICIONESPLÉYADES.S A

nidad de aprender, en sí misma y en la relación con esta persona, 18s complejida- des relativas a la interacción con los pacientes con trastornos límites de la perso- nalidad.

• El presente libro, como digo, es fruto de la experiencia de la autora acumulada a lo largo de los años y que con el testimonio de muchos pacientes y con un trabajo entusiasta que se deja entrever a lo largo de todo el texto, ha ido profundizando poco a poco y desentrañando muchos de los grandes problemas que se suscitan en el tratamiento de estos pacientes. Cada uno de los capítulos es una auténtica colec- ción de experiencias personales en el tratamiento con estos pacientes y en los que, con una apoyatura bibliográfica muy específica, ilustra con claridad las característi- cas especiales del tratamiento con estas personas aquejadas de un grave trastorno de personalidad.,

De los Trastornos de la Personalidad, que desde el punto de vista diagnóstico y siguiendo los códigos de clasificación internacional CIE-10 o DSM-IV-R se pre- sentan a partir de los 18 años, sabemos en la práctica clínica que no es as¡; pues tanto niños como adolescentes pueden verse afectados por este tipo de trastorno, píesentando una fenomenología diferente y que seguramente se recogerá en futu- ros sistemas de clasifícación. Si nos remitimos exclusivamente a la población adulta, estamos hablando de que los trastornos de la personalidad afectan en- un 10 y un 13% de la población, pero quizás sería útil aclarar algún concepto básico en torno a qué consideramos un trastorno de personalidad y posteriormente qué entende- mos por el Trastorno Límite de la Personalidad, aunque éste nos lo va aclarar la autora en su texto a lo largo de los diferentes capítulos. Petsonalidad es la forma que tenemos cada uno de nosotros de ser, de comportarnos y eso viene reflejado por nuestras formas de pensar, sentir, actuar y relacionarnos con los demás. Esta forma peculiar, individual y característica de cada individuo de comportarse es lo que nos hace ser únicos y diferentes a los demás. Lo que diferenciaría una perso- nalidad normal de la de alguien que tiene un trastom de personalidad es la fw- lidad en estas formas diferentes de comportarse, pensar, sentir y relacionarse con los otros. Las personas que podríamos enmarcar dentro de espectros normales de comportamiento y con personalidades adaptadas vienen wracterizadas fundamen- talmente por una flexibilidad en la utilización de diferentes patrones de ompoaa- miento. Por el contrario, las personas con dificultades en su personalidad, que pue- den llegar al extremo de lo - m e denominarnos trastornos de personalidad, vienen caracterizadas fundamentalmente por patrones rbidos --- de funcionamiento, que son desadaptativos y que terminan produc&do difcultades y manifestaciones clínicas (^) 1

en diferentes áreas'tapemmmpwdepercibiro interpretar las cosas, la relación con las personas o las situaciones de una manera muy característica, fQay repetitiva.

Las caracteristicas&su estado de ánimo pueden se - r fijas en su intensidad y -

cuddad, o bien, exceci~mentecambiantes y IábiIe, wmo en algunos trastornos de personalidad, eefectivrimente, como en et trastorno límite. El comportamiento de personas con tr&rno.de pemanaiidad tiende a ser rbido y repetitivo en diferentes situaciones con dificultades de adaptación y en, algunos casos, con reaccianes .- inadecuadas y exageradas, llegando al extremo de comportamientos impuIsivos, que es uno de los rasgos caracierísticos del Tractorno Límite de la Personalidad. Esta rigidez que caracteriza a los tractornos de personalidad fundamentalmente vÍene manifestada en la relación con los demás; estos patrones de funcionamiento rígidos se pueden wnvertir en formas de relación insatisfactoria para la persona y para aquellos de su entorno que interfieren tanto en la vida del individuo como en la de su familia, causando serio malestar personal o consecuencias negativas en su entorno tanto famliar; como social o laboral.

Clásicamente se ha tendido a pensar que los trastornos de personalidad son crónicos y con serias dificultades para poder modificarlos. Actualmente sabemos que no es así gracias a las investigaciones de múltiples autores, recogidas muchas de ellas en la guía de tratamiento de la APA para el TLe y fundamentalmente en el documento publicado por el National Health S e r e Inglés, que enenero de 2003 publica un documento que titula "El kastorno de personalidad nunca más debe* ser un diagnóstico de exclusión de tratamiento'!

&ten en la actualidad muchos modelos de tratamiento de los Tractornos de personalidad, la mayor parte de ellos de características integradoras y eclécticas. La autora hace una primera aproximación en este manual informativo para profesiona- les, pacientes y familiares que es la primera parte, y habrá un segundo texto en el

, que nos explicará un modelo de tratamiento estructurado de características psico-

I pedagógicas. Los tratamientos que actualmente se han reconocido como válidos ' (^) son la terapia conductual dialéctica de Marcha Linehan, la terapia focalizada en la

transferencia de Otto Kernberg, la psiwterapia cognitivo-aml&a de Anthony Ryle (modelo que inspira el programa terapéutico de la unidad de trastornos de la per- sonalidad del Gobierno de Cantabria, ver wwutp-cantabria.org), la psicoterapia cognitiva centrada en esquemas de Jefrey 6 n g ; y actualmente hay textos especí- ficos y generales en torno a modelos complejos de abordaje de Trastornos de la Personalidad, como el "Manual de tratamiento de los Trastornos de la Pefionalidad"

Parte A

INTRODUCCIÓN AL TLP

INTRODUCCIÓN AL

l

TRASTORNO L~MITEDE LA PERSONALIDAD

PROBLEMÁTICA ACTUAL

Actualmente, en las urgencias de los hospitales, en las unidades de agudos, en las consultas privadas y en las unidades de salud mental en general, existe un gran número de personas (y familiares) que demandan ser atendidos de forma des- , esperada. Presentan una especie de caos emocional que interfiere enormemente ' en la forma de llevar la vida cotidiana con normalidad (dificultad para centrarse en los estudios, mantener un empleo, cambios constantes de objetivos y aspiraciones, problemas en las relaciones personales y en especial para mantenerse con vida sin hacerse daño). Generalmente se sienten solos, incomprendidos, confusos, perdi- dos, incompletos, abandonados y no entienden qué les ocurre. Se trata de perso- nas especialmente vulnerables y sensibles.

Muchas de estas personas tienen un amplio historial clínico con frecuentes ,ingresos en urgencias por autolesiones recurrentes, intentos de suicidio, intoxica- ción por abuso de sustancias o episodios agresivos, que ponen en peligro su vida y en ocasiones la de los demás. Dicen no encontrar una identidad propia ni una expli- cación a su sensación de vacío, a sus reacciones impulsivas de ira y10 de autodes- 'Wucción.

Generalmente son conscientes de que su percepción de la realidad difiere sig- nificativamente de la que tienen las demás personas. Pero saber esto no les hace Bentir más comprendidos, sino todo lo contrario. Lo suelen expresar en frases como: "sé cómo debería de ser, qué tendría que hacer, qué sería normal que sintiera, pero

@ WIQIONES P&ADES SA. lNTRODUCCI6NALTRASTORNO^ LihnlTE^ DE^ LA^ PERSONALIDAD^^5

lidad de la sintomatología Sale a relucir "el hijo agresiw: "la mujer promiscua", "la persona mentirosa, que roba e inculta",y toda una serie de testimonios que dan lugar a una imagen de una 'espede^ de^ monstruos manipuladores" que agreden, maltratan y hunden a sus familiares.

En parte, esto también ha dado lugar a toda una serie de falsos diagnósticos m r. Darte. de los orofesiondes no conocedores del tema. Por tanto en muchos casos

nos encontramos con personas mal atendidas. incomprendidas y que van de tera-

peuta en terapeuta confundiéndose y desesperándose cada vez más.

Este manual pretende abordar estos aspectos y aportar sugerencias que pue- dan ser útiles como herramienta para los profesionales que han de enfrentarse al trastorno. No pretendo definir de nuevo el TLP, ya que hay mucha bibliografía de grandes profesionales conocedores del tema, a la que hago referencia a lo largo del manual y en el apéndice de bibliografía. Pero sí pretendo establecer expectativas realistas acerca del tratamiento y atenuar la "mala prensa" que recibe este diag- nóstico en cuanto al posible pronóstico. Tampoco quiero entrar en el eterno debate de los criterios diagnósticos, simplemente he intentado adaptarme a lo existente y abordar el tema utilizando un lenguaje sencillo, sin tecnicismos que dificulten su lec- tura.

l Empecé a interesarme por este tema porque un amigo con Trastorno Límite

I de la Personalidad me ayudó a comprender lo que puede ser llevar una vida con una constante lucha emocional que desbordaría a cualquiera. Aprendí a ver más allá de sus desproporcionadas reacciones a cualquier palabra, gesto o situación y pude comprender lo que puede pasar por su cabeza. . En realidad no tenía pensado centrarme exclusivamente en este trastorno

I

pero, en cierto modo y debido a la demanda existente y derivaciones recibidas, no tuve alternativa. Actualmente la mayoría de mis pacientes son personas con Trastorno Límite de la Personalidad, y los que no, suelen compartir algunas carac- terísticas de inestabilidademocional. Cada uno de ellos me ha aportado información valiosa para comprender lo que les ocurre, y la verdad es que espero seguir traba- jando con estas personas y en este tema durante muchos años.

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• 2 1 8 lCARAcT:TERIsT16AS COM q ~$6 M$

PERSONAS CON TLP

Hay muchos aspectos a tener en cuenta en el diagnóstico y el tratamiento del Trastorno ~ímite'de la Personalidad, y aunque de esto hablaré en la parte del manual referente al diagnóstico y abordaje terapéutico (parte B), en este capítulo quiero mencionar ciertos aspectos que se pueden observar en muchas personas con TLP y que pueden complicar o facilitar (depende de cómo se mire) la compren- sión, el diagnóstico y el tratamiento de este trastorno.

1 .- lNESTABILIDAD EN EL SENTIDO DE S~MISMO

Estas personas suelen tener una autoimagen variable que generalmente se basa en cómo son percibidos por los demás (ante una crítica se pueden sentir "malosn, "ineptos", "no válidos" y ante un piropo se pueden sentir "una buena per- sona", "alguien estupendo", etc.).

Esta variabilidad en la autoimagen o forma de percibirse conlleva cambios de

humor y pensamientos contradictorios acerca de uno mismo y de los demás. De

esta forma, en el curso de una entrevista y en función del tema que estemos tra- tando (o de la persona con la que tenga relación ese tema) el paciente se puede mostrar muy alegre o contento, o bien, muy disgustado, decepcionado o asqueado consigo mismo y10 el terapeuta u otras personas. Esto está muy relacionado con el pensamiento dicotómico o pensamiento del 'Yodo o nada" que presentan estas per- sonas y del que hablaré en el capítulo 10.

I

O EDICIONES PLWADES..%A (^) GARACTER~STICASCOMUNES DE LAS PERSONAS CON n P 9 mente hasta que él se quiere marchar y decide volver a su casa. Ya es demasiado larde... Ella quiere formar parte d e s u vida y él le pide que se comporte "como un Ella se enfada y le dice que es un egoísta, que no se ha parado a pensar ella ni por un segundo. - Después de pedirle que se quede y posteriormente echarle de la cama a pata- as, cuando él se dispone a marcharse, ella se acerca en una actitud muv sumisa le pide que se despida de ella amablemente, le dice que quiere que "&n ami- S". Él se acerca desconcertado, ella le besa y él se da cuenta horrorizado de que a se ha cortado las venas. El caso es que ella consigue lo que quiere y él se ueda una noche más (inconscientemente refuerza su conducta). Al contrario de lo ,que el está pensando, que debe ser algo como: "Dios mío, dónde me he metido",

I

ella piensa que se ha quedadwporque "él realmente se preocupa por ella". Después de vanos encuentros (siempre buscados por ella) en los que queda claro que él no quiere saber nada, ella le dice sorprendida "pero, por qué estás siendo tan hostil, yo no quiero hacerte daíio, yo te quiero". A pesar de su rechazo, y después de que durante una pelea ~ i c h a e lDouglas dice: "por favor no te marches, lo siento, me portaré bien: ,Realmentese está quedando con lo que quiere que sea verdad y obviando toda la

parte negativa que él le está mostrando (y de forma muy clara y explicita). Sin

embargo*su "pasión" le ciega e intenta recuperarle de forma desesperada y a cual- quier coste. No voy a seguir relatando lo que ocurre en la película porque el resto ya no encaja con una posible explicación de lo que puede sentir (y sobre todo, llegar a hacer) una persona con TLP ante un desengaño amoroso. A pesar de que la pelf- cula trata de una posible mujer borderiine, creo que sólo en casos muy extremos podría darse este comportamiento por parte de una persona con TLF? 3.- PROBLEMAS PARA "FUNCIONAR" O SACAR PROVECHO DE SUS HABILIDADES Muchas personas con TLP son altamente funcionales y paseen múltiples habi- lidades que no son capaces de utilizarcon éxito. Es decir, tienen capacidad para

lograr.- lo--que se proponen, pero su inestabilidad e inseguridad no les permite apro-

~echarsu potencial y acaban practicando el "autosabotaje". En gran parte esto se

10 DWANTES EN BRUTO I O EDlClONES PL'&ADES. S.A.

debe a su dificultad para autoobservarse y poder ver estas cualidades en ellos mis- mos. De esto hablo en los capítulos 16 y 17, en donde explico uno de los objetivos principales que persigo con un programa de tratamiento estructurado y centrado en la psicoeducación_como el que se plantea en el libro Diamantes en Bruto II.

4.- ALTERNAR ENTRE SUSPICACIA Y EXTREMA INGENUIDAD

Las personas con este trastorno suelen actuar de formas muy diferentes. Es muy conocida su tendencia a oscilar entre I o ~ e x J ~ m p s .Lo mismo ocurre con la confianza, en momentos de estrespueden desconfiar hasta limites inimagi?ablgs, llegando a rozar la paranoia, y en momentos en los que se encuentran bien, pue- den ser extremadamente ingenuos y confiar por completo en la primera persona que se cruza en su camino. No es raro que un paciente se lleve a un desconocido a su casa o a alguien que le dice estar pasando un mal momento y no tener a dónde ir, o que le facilite su dirección y llaves de casa para que se vayan a descansar un rato.

Creo que esto en parte tiene relación con su necesidad de mantener relacio- ' nes íntimas o tener amigos en los que confiar y a los que poder contar sus proble- mas, o simplemente dar la oportunidad que ellos no han tenido en algún momento de su vida en el que se han sentido abandonados. Es muy frecuente que estas per- sonas acudan a consulta después de un nuevo desengaño o una estafa, sintiéndose fatal por ser tan "idiotasn y "pensar que los demás pueden ser como yo".

<<Siempre hago lo mismo. Siempre pienso que los demás son como yo. Me desvivo por los demás, soy capaz de hacer cualquier wsa. He llegado a hacer cosas desagradables para complacer a los demás. Cuando conozw a una persona que parece estar sufriendo no puedo evitar intentar acabar w n su sufrimiento. Me he Ile- vado a vagabundos para casa, a personas que decían no tener papeles y la mayo- ría de las veces el resultado ha sido pésimo, me han robado, maltratado e insultado. Lo más grave de todo es que sé que lo volveré a hacer. Si encuentro a alguien que sufre y no le ayudo y después resulta ser verdad y nadie le ayuda ... lo que más daiío

me hace es que se aprovechen de mi wnfianza y buena intención ... cuando wnocen

mis puntos débiles siempre los acaban utilizando para hacerme daño>>.

5.- RECURRIR AL PENSAMIENTO MÁGICO

Muchas personas con TLP recurren a este tipo de pensamientos con frecuen- cia. Es como un sentimiento de "sólo tengo que tener eso para que todo vaya bien".-

12 DIAMANTES EN BRUTO I 0 EDICIONES PLÉYADES, S.A.

6.- OTRAS CARACTER~STICAS

, Además de lo anterior podemos hablar de un afecto variable, una "estable inestabilidad", conductas impulsivas, conductas autodestructivas y trastornos cogni- tivos o de percepción en determinados momentos de alta emotividad. Esto les puede llevar a sentir o pensar en formas parecidas a las siguientes:

1. Centimientos de no ser querido o de ser defectuoso: "Nadie me querría si me conociera de verdad", "Nadie podría querer a alguien como yo", "Si me conocen de verdad se darán cuenta de lo terrible que soy". 2. Sensación de inutilidad o de "no ser apto paran: "No sé hacer nada bien", "Soy un completo desastre". 3. Sensación de dependencia: "No puedo valerme por mí mismo, necesito a alguien en quien apoyarme", "Si no me acompafias, seguro que me sale mal". 4. Sensación de ser ignorado, abandonado u olvidado: "Estaré solo, nadie estará ahípara mí", "Si dejo de hacerme cortes, tengo miedo de que se olvi- den de mi", "Quíén podría acordarse de llamar a alguien como yo': 5. Sensación de pérdida de control: "No me puedo controlar", "Me dejé llevar, es algo que escapa a mi control': "Si me equivoco la habré fastidiado por com- pleto". 6. Falta de confianza'en uno mismo y10 en sus propias decisiones: "Si no hago lo que quieren los demás, me abandonarán o atacarán", "Si le digo lo que pienso de verdad, pensará que soy un estúpido'! 7. Desconfianza o suspicacia con relación a otras personas: ' l a s personas me harán daño, atacarán o se apropecharán de mí", "Seguro que me trata bien porque quiere algo de mi", " Me debo proteger de los demás". 8. Terror a ser arrastrados, engañados o traicionados por sus emociones: "Debo controlar mis emociones o algo terrible ocurrirá", "No le puedo demos- trar lo mucho que me he alegrado de verle o no volverá", "Si sabe lo que siento de verdad pensará que estoy loco". 9. Autocastigo o autosabotaje: "Soy una mala persona, merezco ser casti- gado'; "Si soy así de infeliz es porque me lo merezco", 'Sólo encuentro una explicación a este malestar: yo me lo provoco, por lo tanto, merezco sufrir". Es normal que sentimientos como estos y sus correspondientes formas de pensar les hagan sentir muy vulnerables e inválidos ante el mundo, y por eso actúan como si estuviesen en una continua batalla con éste, ellos mismos y los demás. La sensación de no encajar hace que continuamente busquen su sitio en un mundo que es percibido coino un lugar peligroso, lleno de imprevistos y de personas dis- puestas a hacerles daño y que no les permitirán un mínimo fallo.

EDICIONES PLEvAOES. S A CARACTERíSTICAS^ COMUNES^ DE^ LAS^ PERSONAS^ CON^ T L P^^13

Esta tarde estuve montada en Mi Carrusel Mágico- Las hojas de otoño acariciaban mi pelo. Los árboles se alzaban alrededor de mí Como las columnas de un antiguo templo Y yo giraba y giraba Sobre mi caballito blanco Pensando:

Así vivo, asf siento ...

Subo, bajo, subo, bajo De la Madre Tierra al Padre Cielo, Siento la lluvía, el sol, el viento Como si fueran parte de mi interior universo. Hay un payaso con la nariz morada Bailando descompasado un poco más adelante Del duénde con la ropa colorada, No sé si me está haciendo burla

O si pretende hacerme verdadera gracia ...

Hay un coche verde de bomberos ' Que a cada vuelta Enciende su sirena de alarma- Como la que se dispara en mi cabeza Cuando pierdo el control de mi existencia Y en una carroza de princesas Viajari cuatro niñas que desconozco Y no logro entender por qué sonríen

O si son auténticas ...

Hay un búho que despliega sus alas. Luego las cierra. Una serpiente que saca su lengua Y me envenena. Una estrella que fulgura Y se torna oscura... Y todos ellos forman parte De Mi Carrusel Mágico- Ese que representa Mi presente, mi futuro y mi pasado Y que no cesa de dar vueltas Una y otra y otra vez En mi incandescente cabeza.

Mónica Formoso