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TEÓRICOS DE PSICODIAGNÓSTICO (2016)
TEÓRICO 1
La materia tiene esta connotación de integración, de volver a materias que ustedes ya han dado, como Evolutiva (1 y 2), Psicopatología porque no se puede hacer un diagnóstico sin conocer las psicopatologías. También van a tener que buscar cuestiones de Estadística para algunos aspectos del Rorschach. El material clínico con el que nosotros trabajamos son casos nuestros, de profesionales y fundamentalmente con los de los alumnos. Es una de las materias del área de formación profesional, por lo que en todas las clases vamos a trabajar con material clínico. Hablar de Psicodiagnóstico significa posicionarnos en el campo amplio y general de lo que se denomina evaluación. Y nosotros vamos a entender la evaluación como un proceso mediante el cual a partir de un modelo teórico nosotros intentamos comprender o analizar un fenómeno concreto que puede ser real o simbólico en sus aspectos manifiestos y/o latentes. Y también es importante entender que el objetivo y que va a tener toda evaluación, tiene que ver con poder categorizar, comparar, analizar y contrastar datos. Esos datos pueden ser cuantitativas o cualitativos. Y esos datos se obtienen a partir de la aplicación de técnicas diversas. Esto sería el concepto de evaluación en un sentido amplio. Si ese sentido amplio lo achicamos y hacemos foco, podemos hablar de lo que se llama la evaluación psicológica. La evaluación psicológica la vamos a entender como una rama del quehacer profesional del psicólogo en cualquiera de sus áreas. Si nosotros pensamos en un área clínica, por ejemplo, las tareas de evaluación psicológica van a tener que ver con estudios que se hacen sobre individuos, sobre grupos, comunidades, siempre en relación a los procesos de salud y enfermedad. Esa sería la evaluación en el área clínica. Pero también nosotros podemos hacer una evaluación en el área educacional, por ejemplo. En el área educacional nosotros podríamos estar evaluando la evaluación de la calidad de los aprendizajes, los vínculos docente- alumno. De la misma manera que si nos situáramos en otra área, podríamos evaluar las representaciones sociales que podría tener una comunidad acerca de qué entienden o como consideran a la salud/enfermedad y estaríamos en el área de la Psicología Social. Entonces la evaluación psicológica se puede hacer en cualquier área, no la piensen siempre relacionada con la clínica, hay muchas otras áreas cada vez más importantes en todos los saberes del profesional psicólogo. También tenemos que saber que no toda evaluación psicológica y, aún la clínica, implica un psicodiagnóstico. No siempre implica un psicodiagnóstico. Pero si puede ser utilizado como parte de ellas. Dependerá de qué evaluación estamos hablando. Entonces una primera aproximación acerca del psicodiagnóstico sería que es una subárea importante y especifica dentro del campo de evaluaciones psicológicas. Decir que vamos de un enfoque amplio de lo que es una evaluación, enfocamos más y tenemos la evaluación psicológica y encontramos más y tenemos al psicodiagnóstico. La palabra psicodiagnóstico fue usada por primera vez por Hermann Rorschach en el año 1921. Usó esta palabra como digno a su monografía. Él llamó así “Psicodiagnóstico” a su monografía cuando presenta sus láminas de Rorschach y la interpretación de las mismas. Este nombre de psicodiagnóstico que originariamente designó una publicación. Tuvo muy buena repercusión y se terminó usando, sobre todo en Europa, como sinónimo de evaluación psicológico. Si nosotros queremos dar una definición rápida de Psicodiagnóstico, podríamos decir que es un campo especifico de la Psicología, es un proceso vincular y consiste en una investigación que se inicia para resolver preguntas aplicando técnicas de exploración psicológica que conforman una batería de test. Cuando decimos que se inicia para resolver preguntas, esto es porque las demandas para hacer un psicodiagnóstico generalmente no provienen como en el caso de la demanda de análisis. La demanda proviene de las distintas áreas: clínica, forense, educacional, laboral e investigación. Entonces si nosotros pensamos en alguna demanda, por ejemplo, del área clínica, la demanda puede tener que ver con la necesidad de una verificación diagnostica (alguien tiene un paciente y necesita verificar, contrastar su hipótesis diagnostica y para eso solicita un proceso psicodiagnóstico). También se utiliza en el área clínica para determinar la necesidad o no del uso de medicación de un paciente, otra demande podría ser resolver la necesidad o no de internarlo. También es posible que soliciten pronostico. Todas estas serían lo que les indique de que se inician a partir de preguntas, o sea, estar preguntas tienen que ver con las demandas que le están haciendo a un
profesional para que ponga en marcha un proceso psicodiagnóstico. Si nosotros vemos en el área jurídica, la demanda tiene que ver con la tenencia de los hijos cuando hay dificultades en cuanto a la imputación del divorcio. Por ejemplo, para las excarcelaciones. Un informe de peritos (los informes no son vinculares, son asesores del juez, no determinar su decisión). Si en un accidente (por ejemplo, de autos) ha determinado que una persona padezca de un daño psíquico, o sea, si esa situación traumática determinó una depresión, un desarrollo de una fobia, etc. Si estamos en el área laboral, tenemos todos los casos que se relacionan fundamentalmente con la selección del personal. Lo mismo que evaluar a alguien que está pidiendo una jubilación anticipada. Los ingresos, las licencias. En el área educacional fundamentalmente tenemos los procesos de orientación vocacional y de reorientación (cuando el proceso de orientación es fallido), lo mismo con la evaluación de dificultades escolares y de aprendizaje. Y, por último, tenemos la investigación, la investigación también se utilizan técnicas y psicodiagnósticos. En realidad, las investigaciones están destinadas a establecer normas para determinados tipos de población (no es lo mismo lo que se espera en el Rorschach en la Argentina como en EEUU). Entonces las normas, las referencias son muy importantes, eso es lo que hace la norma con lo que se compara a un sujeto, siempre tenemos que tener un marco de referencia como para saber en cuanto se acerca o se aleja el sujeto en su producción en Rorschach, por ejemplo. Esto sería en cuanto a la aplicación y a los usos del área de aplicación de un psicodiagnóstico. Otro aspecto importante es poder diferenciar el objeto de los objetivos. No es lo mismo el objeto de un psicodiagnóstico que los objetivos. Los objetivos se desprenden de la demanda. Por ejemplo, un objetivo podría ser estimar el potencial suicida de un sujeto, porque es lo que me están preguntando. Otro podría ser establecer un diagnostico diferencial entre una esquizofrenia y una debilidad mental. Otro podría ser seleccionar al aspirante que este en mejores condiciones para cumplir las tareas de un puesto. En cambio, el objeto de psicodiagnóstico vamos a conceptualizarlo como el trazado único de cada sujeto, tal como se lo ha construir y ha recolectar a lo largo del proceso psicodiagnóstico. Esto quiere decir que no vamos a tener ni siquiera en cada una de las técnicas, ni tampoco en todo lo que nosotros trabajemos, dos sujetos iguales. Entonces, este es el objeto, es tratar de reconocer una marca, o ese trazado particular de cada sujeto y eso va a ser obtenido mediante la producción proyectivo de ese sujeto a lo largo de esa “pantalla” que va hacer ese proceso psicodiagnóstico. Tenemos que pensar a las producciones psicológicas no como significado universal. Ustedes van a encontrar en los manuales, en los libros, que hay significados únicos, universales (cliché), en cómo dibujar una casa, por ejemplo. Nosotros no vamos a eso. En la producción proyectiva nosotros no vamos a enfocar en los significados universales, no los vamos a dejar de lado, pero vamos a leer ese techo grande, por ejemplo. Es una respuesta cliché hasta que tenemos su racionalización. Nosotros no podemos decir que es una respuesta cliché hasta que no preguntamos el por qué, hasta que no tenemos la racionalización. Entonces los sindicados que valen para todo vamos a tomarlo, pero siempre la lectura va a tener que estar puesta en el contexto de ese sujeto. El contexto de ese sujeto lo vamos a ver a través de distintas variables. Lo vamos a ver a partir de su historia, de su novela familiar, de su estilo de comunicación, a partir de como estableció la transferencia con nosotros, qué nos pasó contratransferencialmente. Entonces ese va a ser el contexto que no va hacer nunca universal, es de esa persona. Entonces la producción proyectiva siempre va a tener un significado propio, más allá de que no vamos a dejar de lado el aporte de todos estos autores, no es que vamos a desecharlo, pero lo vamos a leer de una manera particular. Por eso nosotros trabajamos con la escucha. No con cualquier escucha. Es la escucha de mirar un gráfico, de poder entender por qué este sujeto dio tal respuesta en la lámina 6, etc. Es meterse y escuchar ampliamente qué es lo que ese sujeto está proyectando. Simplemente retomo una frase que dice Lunazzi en su libro “ la subjetividad hará letra en el psicodiagnóstico, escucharemos un habla que marcará palabra para hacerse reconocer en su singularidad y su diferencia ”. Por eso yo estoy haciendo hincapié en la escucha. Pregunta de un alumno: ¿diferencia entre evaluación psicológica y psicodiagnóstico? La evaluación psicológica es mucho más amplia que el psicodiagnóstico. El psicodiagnóstico es generalmente individual, la evaluación psicología puede evaluar programas, dibujos, representaciones sociales de una comunidad, la relación docente-alumno, y eso no implica un psicodiagnóstico. Implica una administración de una batería de técnicas y sobre eso trabajar. El psicodiagnóstico implica la administración de técnicas, pero en el caso único. Esta sería la diferencia. La evaluación psicológica es más abarcativa. Por eso el psicodiagnóstico es una subárea. Aunque es
Por eso existe dos maneras de hacer psicodiagnóstico en relación a esto. Una que se llama interpretación empírica diagnóstica , la cual está basada en lo que se llama las listas de indicadores. Y las vamos a ver. Es decir, existen constelaciones de indicadores para cada una de las entidades psicopatológicas. Si fuera así, uno diría acá están estos indicadores, entonces es esto. Bueno, no es tan así, porque eso sería una aplicación mecánica y además podría que el caso, como ocurre muchas veces, tiene indicadores de muchos cuadros psicopatológicos. O podría ser que no tenga todos los indicadores que darían cuenta de una depresión. Entonces nosotros no es lo que tratamos de enseñarles, porque esa lista tampoco articula por qué en la depresión va a aparecer eso o por qué en la neurosis histérica va haber un aumento de diminutivos. O por qué un compromiso neurológico va aparecer en el Bender lo que se llama perseveración (hacer puntos hasta que se acaba la hoja). Eso pasa porque en el sistema nervioso, donde hay una función de excitación e inhibición, cuando hay un compromiso neurológico no hay función de inhibir. Como no puede inhibir la excitación es lo que continúa y persevera el estímulo. Entonces este nexo entre lo que va aparecer en la técnica, llámese Bender, Desiderativo, y lo que le pasa al sujeto por padecer un compromiso neurológico, una depresión, o una histeria, es el nexo que nosotros queremos que ustedes incorporen. Esta es la segunda manera de hacer psicodiagnóstico, que es la interpretación conceptual diagnostica. Y esta es la que nosotros vamos a tomar en esta materia. Lo que nosotros enseñamos es la posibilidad de que ustedes puedan leer un material psicológico. ¿Quién da ese nexo? El marco teórico. No se puede trabajar sin un marco teórico. Nosotros vamos a utilizar un marco teórico psicoanalítico, con los desarrollos de Otto Kernberg. Ustedes van a ver qué tiene una postura conceptual que nos ha permitido a nosotros hacer un ordenamiento y hacer una posible lectura de un material psicodiagnóstico. Nosotros nos interesa, además de que aprendan a Kernberg, es que ustedes aprendan a leer un material psicodiagnóstico. Un material psicodiagnóstico se puede leer con cualquier marco teórico. Lo que hay que saber es que tiene que haber un marco teórico, que tiene que haber cierta metodología y algunos recursos técnicos para poder leer un material psicodiagnóstico. De tal manera que el tema pasa por como se aborda un material psicodiagnóstico. Ustedes tienen una experiencia, como en Fundamentos. Esos materiales y datos que recolectaron nosotros les vamos a enseñar qué tienen que hacer, y van a leer ese material con este marco teórico. La lectura, el marco teórico puede cambiar, hace que uno pueda recolectar diferentes elementos. Otto Kernberg es un contemporáneo de raíz alemana, aunque vivió siempre en Chile. Se graduó de médico y posteriormente de psicoanalista en Chile, en una época en la que allí (al igual que acá) el pensamiento kleinniano tenía gran influencia. Por lo cual él tomó la teoría de las relacione objetales de Klein, pero le modificó algunas de las bases. Ese es uno de los pilares de sus estudios. Él luego se radica en EEUU donde lleva el interés de las relaciones objetales y ahí se desarrolla como psicoanalista. Fue presidente de la SIP (Sociedad Internacional de Psicoanálisis). Y dedicó gran parte de sus producciones a dos grandes temas: la actualización y desarrollo de las relaciones objetales, y sobre los pacientes límites fronterizos o borderline. Lo que propone Kernberg y lo cual él se maneja, es el diagnostico estructural. Esto quiere decir que Kernberg plantea el llegar a un diagnostico estructural, poder diagnosticas estructuras. Porque Kernberg decía que el diagnostico descriptivo (diagnóstico de los síntomas, de la conducta), más el diagnóstico genético (diagnóstico de la historia familiar del sujeto) no eran suficientes. Entonces propone agregar al diagnostico descriptivo y al diagnóstico genético, la comprensión de las características estructurales intrapsíquicas de los sujetos. Kernberg entiende la estructura como el modo de organización permanente más profundo de un individuo. Y agrega que, la estructura es la configuración relativamente establece de los procesos mentales que tiene un sujeto. ¿En qué se basa Kernberg para hablar de estructura? Volvemos a Freud en 1923, estructura mental: yo, superyó y ello, y los dos instintos fundamentales Eros y Thanatos (libido y agresión). Entonces ¿cuál es el objetivo de la materia? Es que ustedes lleguen a hacer un diagnostico estructural. Kernberg va a describir tres organizaciones estructurales básicas: neurótica, borderline y psicótica. El programa de teórico tiene dos módulos: 1) ubicamos conceptualizaciones, teoría de Kernberg, entrevistas y proceso psicodiagnóstico. 2) Son las estructuras: en la neurótica vamos a ver la Neurosis obsesiva y la neurosis histérica; en las Borderline los Anaclíticos y Actuadores; en las psicóticas la esquizofrenia y la paranoia; y luego vamos a ver algunos cuadros. Los cuadros no son estructuras, pueden aparecen en cualquier estructura y estos cuadros pueden ser: forma de compromiso neurológico, depresión y los trastornos psicosomáticos. En cada una de todas estas entidades nosológicas vamos hacer una pequeña revisión psicopatológica y cómo eso se va a ver en el psicodiagnóstico.
TEÓRICO 2
Nosotros habíamos hablado de que nosotros íbamos a trabajar con el marco teórico de Kernberg y que plantea lo que él llama diagnóstico estructural, el diagnostico de estructuras. Vamos a profundizar sobre qué es estructura. Estructura en un lenguaje corriente, implica una disposición compleja pero estable de las partes que las componen. Y etimológicamente la estructura siempre está midiendo a dos cuestiones, una es que la estructura es un conjunto de elementos pero que además ese conjunto de elementos tiene leyes de composición interna. Eso sería la estructura en términos corrientes. Si notros bajamos esto a la psicopatología nosotros vamos a entender el concepto de estructura en oposición a lo que entendemos por síntomas. Ustedes saben que hasta que Freud desarrolla toda su concepción, la psicopatología solo recortaba síntomas y descripciones clínicas sintomáticas, pero recién es a partir de Freud cuando en realidad aparece lo que sería un ordenamiento intrapsíquico; es Freud quien va hablar de estructura mental (yo, superyó y ello) y es lo que Kernberg toma. Este diagnóstico de síntomas de recorte de síntomas es lo que se llama diagnóstico descriptivo. El ejemplo más claro son los DSM, donde hay una lista de síntomas y esa lista de síntomas da lugar a una determinada nosografía, pero no hay una cuestión estructural. Si hay una cuestión estructural cuando aparecen los desarrollos freudianos, y entonces si aparecen ciertos índices fundamentales que permiten calificar estructuras. En el psicoanálisis esos índices podríamos decir que son el sentido latente del síntoma, son también el grado de desarrollo que va alcanzar el yo y el superyó. Podemos también situarnos en los mecanismos de defensa, es decir, qué naturaleza tienen las defensas, su grado de eficacia. Estos índices, y otros, como se van a dar en cada individuo son los que nos van a dar su aspecto estructural. Por eso hablamos de un conjunto de elementos y las leyes de composición interna. Esas leyes de composición interna, es lo que yo me estoy refiriendo a estos ordenamientos intrapsíquicos, que son los que se desprenden de los diferentes marcos teóricos. Entonces, ¿Cómo vamos a definir estructura? Freud dirá, un modo de organización permanente y profundo del individuo, a partir del cual se van a producir los órdenes llamados normales y también los procesos patológicos. ¿Qué quiere decir con que es permanente? Quiere decir que en general no se cambia de estructura, la estructura se va construyendo sobre estos ordenamientos psíquicos y no es que alguien alcanza una estructura neurótica y luego es psicótico, salvo que sea una psicosis de tipo tóxica, por ejemplo. Pero digamos que tampoco una estructura una psicótica pasa luego a ser una estructura neurótica, porque estamos hablando de cuestiones profundas, y cuando decimos profundas también estaos ligándolo a cuestiones que aparecen desde muy temprano. Si bien la estructura se va construyendo y se termina pasando los 20 años generalmente, esto empieza desde que se nace. Se dice que es permanente en el sentido de que no se pasa de una estructura a otra a medida que pasan los años. Entonces Kernberg define a las estructuras como configuraciones relativamente estableces de los procesos mentales. Establece no tiene que ver con permanente, estable quiere decir que no es una cosa que está siempre igual. Y Kernberg entiende que las estructuras derivan de las relaciones objetales interiorizadas. Para Kernberg, la relación objetal es el modo de relación que tiene un sujeto con el mundo. Ese modo de relación es singular. La teoría de las relaciones objetales se refiere a la constitución del si-mismo y del objeto como representaciones intrapsíquicas. Kernberg va a decir que las relaciones objetales, la relación del sujeto con el mundo, se van a informando a partir de múltiples imágenes que va a tener del si-mismo y de múltiples imágenes que va a tener del objeto. Entiendo como primer objeto a la madre. Entonces esto que se va a ir interiorizando, esta interiorización de las relaciones objetales, es lo que para Kernberg va ir conformando, de acuerdo a como se interioricen, la estructura. Kernberg va a definir esas estructuras (neurótica, borderline y psicótica). Estas estructuras se van a ir conformando, por las internalizaciones de estas relaciones objetales, y él va hablar de un desarrollo de las relaciones objetales en 5 etapas. Estas 5 etapas son las que van a ir desde la primera que se llama etapa de autismo (bebe recién nacido), etapa simbiótica, etapa de diferenciación, etapa de internalización y luego la etapa de consolidación. En cada una de estas 5 etapas, se van fijando las estructuras. En la etapa de autismo y la simbiosis va a quedar fijada la etapa psicótica, en la etapa de la indiferenciación va a quedar fijada las estructuras borderline, en la etapa de diferenciación va a quedar fijada la neurosis, y en la etapa de la consolidación va a quedar fijado lo neurótico “normal”, aunque no es lo que se entiende por normal tampoco. Sería una neurosis bien consolidada, con buenas defensas, etc.
un psicótico, como un border. Y lo mismo con los trastornos psicosomáticos, aunque es bastante más difícil que en un neurótico se instale un cuadro psicosomático, porque los cuadros psicosomáticos se caracterizan fundamentalmente porque hay una escisión entre la psiquis y el soma. El tema es que cuando se produce esta escisión, el sujeto no puede ligar lo que le pasa en el cuerpo, no puede ligarlo con lo que le pasa psíquicamente. En la histeria pasa esto, pero que pasa, eso son síntomas que con un trabajo analítico lo puede simbolizar, en cambio en la psicosomática lo que está dificultado es la capacidad de simbolización. Esa es la diferencia entre una histeria de conversión y un trastorno psicosomático. La histeria va a poder ligar el síntoma con un recuerdo consciente, en el psicosomático está desinhibida esa posibilidad. Entonces es difícil es difícil que un neurótico haga un cuadro psicosomático. Cuando hablamos de psicosomático no estamos hablando de me duele el estómago porque estoy nerviosa por un examen, no, eso es pasajero hasta que rinda el examen. Los cuadros psicosomáticos tienen una larga historia donde hay un compromiso del cuerpo muy fuerte. Pregunta de alumno: ¿Se puede salir del cuadro? Obvio que se puede salir del cuadro. Pensemos en una depresión. La etiología de la depresión, según los distintos autores, es diferente, pero la mayoría (incluido Freud) coincide en que la etiología tiene que ver con la pérdida de un objeto, real o imaginaria. Imaginemos a alguien que pierde un ser querido. Esa persona va a entrar a un proceso de duelo y va a estar deprimida. En el proceso del duelo, con el tiempo esa depresión se suspende, entonces ya no va estar con ese cuadro. De la misma manera que alguien puede tener un compromiso neurológico y pueda hacer algo que lo pueda superar. No son permanentes, no siempre. Pregunta de alumno: ¿psicosomático e histeria? El psicosomático es más estable, pero depende de cual sea el compromiso orgánico. Una histeria de conversión va a ir al médico, va a decir que le pasa esto, le van hacer una cantidad de estudios médicos y no le va a encontrar nada, no va a tener nada en el cuerpo. No hay una marca somática. En el trastorno psicosomático si la hay. Habíamos hablado de la prueba de realidad. Vimos que la prueba de realidad, acompañada del sentido de realidad, está conservada en la neurosis, perdida psicosis y en el border la prueba de realidad se conserva pero hay alteraciones en el sentido de realidad. El sentido de realidad , refiere al grado en que los acontecimientos externos son vividos como reales y como pertenecientes a un contexto familiar. Y también que el propio cuerpo y la propia conducta también se viven como familiares y pertenecientes a uno mismo. Entonces se va entender con ejemplos de la mayor patología del sentido de realidad: la desrealización y despersonalización. ¿Se acuerdan cuando Jaspers hablaba de la vivencia delirante primaria? El sujeto se mira al espejo y no se reconoce, un día se levanta y no reconoce como propio y como familiar el lugar donde está. Es como si ustedes estuvieran acá y no reconocen el aula, no reconocen que esto es una clase, que esto es la facultad. Esa es la desrealización. Y la despersonalización, es que el sujeto ya no siente que es él. Hay ejemplos de delirios. Eso es el sentido de realidad, por eso es el grado en que los acontecimientos externos son vividos como reales y como pertenecientes a un contexto familiar. Ese sentido de realidad va a estar alterado, no en los neuróticos, si en los border y en la psicosis. Los dos fenómenos extremos que acabo de nombrar, no van a estar en el border, van a estar en la psicosis. En el border se va a dar pérdida del sentido de realidad de menor entidad. Lo vamos a ver cuando vemos borderline. Luego tenemos el otro criterio de diferenciación clínica que es la integración de la identidad. Kernberg dice que en la estructura neurótica la representación de si-mismo y la representación de los objetos son representaciones que están delimitada precisamente. Se acuerdo cuando les decía que la internalización de las relaciones objetales se producían por las internalización de las imágenes del si-mismo y de las imágenes de los objetos. En la estructura neurótica estas representaciones están integradas, ¿por qué integradas? Porque los aspectos buenos y malos del objeto, y buenos y malos del si-mismo están integrados. A diferencia de lo que va a pasar en la estructura psicótica, estos permanecen asociados. Para el psicótico alguien es completamente bueno y completamente malo. Entonces se dice que en la estructura neurótica vamos a tener una identidad integrada, en la psicótica vamos hablar de una identidad fragmentada, no está integrada, no es un todo, está en fragmentos. Y en la estructura borderline, se habla de una identidad pobremente integrada. Ustedes van a ver que también se dice identidad difusa. La identidad difusa, ustedes la van a ver en una modalidad de los border, que son los borderline anaclíticos. Un ejemplo de identidad difusa, son en aquellos sujetos que permanentemente tienen imágenes contradictorias. En la neurosis generalmente en relación a las personas y los afectos, en general el neurótico presenta ambivalencias. Yo me enojo mucho que no quiero ver a mi pareja,
pero sé que lo quiero, lo que pasa es que está predominando una situación de enojo, pero sé que ene l fondo lo quiero. Típico del adolescente con la madre o el padre. Esta es una situación ambivalente. El neurótico no deja de saber de sus sentimientos. En cambio, en el border cuando se habla de identidad difusa, se habla de sentimientos contradictorios, puede querer a alguien pero cuando se enoja lo odia, ¿por qué? Porque en el border lo que funciona es su mecanismo defensivo (3er criterio) que es la escisión, es decir, hay aspectos que están escindidos, están disociados, están separados. Entonces la identidad en el border no está integrada como en la neurosis. Cuando nos referimos a una identidad pobremente integrada, nos referimos a que tiene una integración pobre, no está integrada como un neurótico, es una identidad con muchas fallas, con muchas dificultades y esas dificultades son las que se trasladan a sus vínculos. Tampoco pensemos que los neuróticos son todos regios, el otro día una compañera trajo el caso de una neurosis gravísimo. Y hay psicosis que están compensadas y que funcionan, son personas que trabajan, que estudian, que tienen sus vínculos. Todo va a depender de ese señor y de cómo se entiende con su estructura. Después el otro criterio es de operaciones defensivas. Ustedes saben que los mecanismos de defensa van desde las primeras defensas y después son mecanismos que van evolucionando. Las primeras organizaciones defensivas se basan o se centran, alrededor de la defensa de escisión. Es la primer defensa que aparece y con las distintas modalidades que tiene la defensa por escisión. Puede aparecer con las modalidades que son las defensas que se llaman defensas primitivas, defensas de bajo nivel, y entonces tenemos como defensa madre a estas es la escisión. Pero se pueden manifestar, se pueden ver, a través de la devaluación, idealización, identificación proyectiva, la regresión de bajo nivel. Estas serían las defensas primitivas o defensas pre- represivas de bajo nivel. Mientras que evolutivamente, avanza en el desarrollo y tenemos la represión. La represión también como defensa madre. También la van a tener en distintas formas de funcionamiento. La podemos ver bajo la forma del aislamiento, la anulación, la formación reactiva, la intelectualización. Son las defensas secundarias o de alto nivel. Pregunta de alumno: ¿diferencia entre anulación y negación? La diferencia es que en la negación (hay de bajo y de alto nivel) hay algo que no está, que no es. En cambio en la anulación, primero hay un impulso y luego es anulado. Por ejemplo que en la Lámina 2 de Rorschach diga que hay dos elefantes agrediéndose con las trompas y después diga que no, que en realidad se están dando un beso. Eso es una anulación, o sea hay un impulso hostil que luego se anula internamente. En cambio un ejemplo de negación, un sujeto dijera que ve la punta de una iglesia en la Lámina 2 y en el interrogatorio cuando se le consulte diga “no, no lo veo”. En la estructura neurótica va haber defensas de alto nivel que van a estar organizadas alrededor de la represión. Mientras que en las estructuras borderline y psicóticas vamos a tener que las defensas se organizan alrededor de la escisión y van a tener defensas primitivas o de bajo nivel. El hecho de que estén organizadas alrededor de la escisión o alrededor de la represión, no significa que un psicótico, por ejemplo, pueda en algún momento tener también una defensa por intelectualización. Supongamos que un psicótico diga que en la Lámina 9 diga que es un cuadro de un impresionista dentro de un museo cuando visitó Grecia. Ese es un tipo de intelectualización. Ahora en realidad, cuando uno analiza el ordenamiento defensivo, va a ver que las defensas están organizadas alrededor de la escisión. De la misma manera que el neurótico también idealiza y devalúa, idealiza a un novio en el enamoramiento. A estos tres criterios de diferenciación clínica desarrollados por Kernberg, la profesora Lunazzi agrega un cuarto criterio, que es el criterio que se llama funcionamiento sublimatorio y de creatividad. Ese cuarto criterio ella lo incorpora para poder ver en un sujeto en qué medida está presente aquellas capacidades que no son patológicas. E incluye en este criterio la capacidad de goce, la capacidad de trabajo que puede tener un sujeto. Pregunta de alumno: ¿son los criterios de salud y enfermedad que plantea Freud? Estos son los criterios de salud y enfermedad de Freud. Hay distintos criterios de salud y enfermedad, hay criterios estadísticos. Ustedes, próximos a la práctica van a tener que ir pensando cual es el propio de salud y enfermedad para trabajar, lo van a tener que ir pensando. Entonces tenemos los cuatro criterios de diferenciación clínica. Y vuelvo a lo dicho antes, segundo de la composición y de cómo se ordenen estos criterios nosotros vamos a poder decir si un sujeto tiene una estructura neurótica, borderline o psicótica. Ahora bien, el informe psicodiagnóstico que ustedes se van hacer, se basa en el análisis de estos criterios de diferenciación clínica. Ustedes van a tener que llegar a un
cuando uno realiza un diagnostico estructural de cierta forma está haciendo un diagnóstico diferencial. Ya sé, pero el diagnóstico diferencial está diferenciando entre dos posibles. Alumna: el diagnostico estructural es entre las tres estructuras, el diferencial entre dos posibles. En la clínica el diagnóstico diferencial es algo fundamental, porque es lo que también determina el tratamiento de ese paciente. Entonces cuando uno habla de un diagnóstico diferencial se refiere a esto, a cuando hay una duda poder hacer la diferencia y decir “bueno, es esto” aplicando una batería de test y realizando entrevistas. Vamos hablar sobre entrevista. Ustedes saben que la entrevista es la herramienta e instrumento fundamental del psicólogo. Creo que no hay ningún tipo en el cual se desempeñe un psicólogo que no tenga entrevista. Si ustedes piensan en un área de la psicología, siempre la entrevista va a estar presente. Por eso, prepararse para la entrevista es un deber y no es nada fácil. No sólo pertenece a lo clínico. En principio la entrevista, en la entrevista tiene que haber al menos dos participantes, con algunas peculiaridades que la distinguen de otros encuentros. La primera característica que tienen que tener en cuenta es que estos dos roles entrevistador-entrevistado no son intercambiables. Esto caracteriza a la entrevista psicológica. La entrevista psicológica es aquella que busca objetivos en el otro, diagnostico/terapéuticos, etc. Pero los roles no son intercambiables. ¿Por qué no son intercambiables? Por dos motivos. Primero porque hay un acuerdo tácito de que hay alguien que tiene el derecho a preguntar y el otro a responder. La otra particularidad es que hay uno de los dos, que es el entrevistador, que tiene un saber (teórico y práctico), y ese saber lo puede usar para conocer qué es lo que está pasando en la entrevista. Es decir, es que a partir de ese saber y darse cuenta de qué está pasando, se tiene que ir formulando hipótesis. Esas hipótesis que las llamamos hipótesis interpretativas son las que van a ir guiando sus intervenciones. Porque el tema de la entrevista pasa por las intervenciones, o sea, las intervenciones son importantísimas. Entonces uno tiene que dar cuenta en la entrevista lo que es útil y eso no es fácil. El psicólogo tiene que cumplir su rol, tiene que saber que sabe, ¿qué sabe? Una teoría y la entrevista van a estar guiada por esa entrevista. La teoría de la entrevista viene de distintas teorías y cada teoría aporta algo a ese concepto más amplio de la entrevista psicológica. Nosotros sabemos que la teoría psicoanalítica nos va a aportar todo aquello que tenga que ver con la transferencia y la contratransferencia, datos valiosísimos para el diagnóstico. Cómo fue la entrevista y qué pasó contratransferencialmente. La teoría de la Gestalt va aportar en entender la entrevista psicológica como un todo, esto hace que el entrevistador forma parte de la entrevista y es una variable que con sus intervenciones y su posicionamiento genera o no la producción de subjetividad. Es uno de los objetivos que tiene la entrevista. El conductismo también aporta porque nos da los elementos que nosotros tenemos que probar a partir de la observación de la conducta. Como se mueve, cómo se presenta. Entonces distintos marcos teóricos nos van aportando para configurar la teoría de la entrevista. Luego tenemos los aspectos técnicos de la entrevista, lo más importante, es la clasificación muy amplia. Si uno toma como variable la participación del entrevistador, va dar la posibilidad de que la entrevista sea entrevista dirigida o cerrada, o que sea entrevista libre o abierta, y la diferencia la marca cómo se posiciona y cómo interviene el entrevistador. La entrevista dirigida es una entrevista pautada, ya hay unas preguntas hechas, tipo cuestionario. El entrevistado puede aportar datos más allá de lo que estoy preguntando, pero en realidad el objetivo no es que produzca subjetividad, sino el recolectar datos. A diferencia de la entrevista libre, en donde no hay preguntas, no hay un orden de preguntas, ni ningún tipo de cuestionario, sino que el entrevistado se va abrir, y se le va a dar la posibilidad de que seleccione y ordene sus enunciados libremente, es decir que el sujeto va a empezar por donde quiera. Y esto tiene un valor muy importante porque las primeras palabras de una entrevista psicológica son como su presentación. Si hablamos de presentación es muy común que los psicosomáticos se presenten por su dolencia, dicen “yo soy asmático”, no dicen “tengo esto”, es como que su identidad muchas veces la tienen por lo que les pasa. Otro tipo de presentación muy importante la primera respuesta al Rorschach, porque es el impacto a un test ambiguo. La entrevista que se da en el proceso psicodiagnóstico tiene la característica de ser semidirigida, es decir que toma tanto aspectos e intervenciones de la entrevista libre como de la entrevista cerrada. TEÓRICO 4 Habíamos hablado la última clase los tipos de entrevista. La entrevista psicodiagnóstica es semidirigida. Ustedes van a leer y escuchar que la entrevista psicodiagnóstica empieza siendo una entrevista abierta cuando nosotros le pedimos que nos hable de él como una forma de abrir la entrevista y tratamos de que el entreviste
conforme el campo de la entrevista, es decir que vaya él marcando el camino, esto es muy importante porque el por donde empieza es un dato a tener en cuenta, no todos los entrevistados van a empezar igual. Es la presentación el cómo empieza. Uno puede presentarse desde lo que hace, “yo soy programador y trabajo en tal lugar”, otra persona puede presentarse desde una dolencia y entonces puede decir “yo soy diabético” o “me pasa tal cosa”, otro puede arrancar diciendo alguna cuestión cronológica “yo nací en tal año, en tal fecha”. Entonces las primeras palabras del discurso siempre nos dicen algo, no hay que hacer indiferentes a esas primeras palabras que nos dice el entrevistado. Cuando yo les digo que alguien se presenta a partir de su dolencia, pasa mucho en los trastos psicosomáticos, es como si la identidad estuviera puesta en el cuerpo, en lo que les pasa, esto que padecen. Las presentaciones muy cronológica, ya está dando cuenta de alguien que, primero tiene una capacidad de historizarse, y segundo que es un ordenado, tiene un orden. Entonces esto es importante escucharlo. Esto es lo que les decía de esta parte de la entrevista que tiene la particularidad de ser abierta. Hay textos que van a ver ustedes que toman la entrevista por minutos, no lo tomen en cuenta. Dicen “15 minutos de abierta, 30 minutos de cerrada” no. No es así porque entonces ustedes mismos se concentran en algo que no debe ser así de ninguna manera. La parte que no es libre de la entrevista y que nosotros decimos que es dirigida es aquella parte de la entrevista que está destinada a saber aquellos aspectos que hacen poder comprender a esa subjetividad que no ha dicho, que no ha tocado, pero no son tampoco tantos. Alguien que no habló de su familia, de origen, actual, alguien que no habló de si trabaja o de si estudia, cuáles fueron sus estudios. Es muy importante contextualizar a los entrevistados en relación al estudio, porque uno no debe suponer que estudió, o hasta dónde llegó, lo tiene que preguntar. Es un dato muy importante, porque a lo mejor aquellas personas que tienen un material pobre, precario, etc. si uno sabe hasta donde estudió y por qué. Si alguien dejó sus estudios hasta 2do año y hay que preguntar por qué. No es lo mismo alguien que dejó sus estudios por razones x o porque dejó porque no entendía. Porque eso nos está dando una herramienta muy importante para hacer diagnóstico. Entonces la entrevista se hace dirigida en estos aspectos, al trabajo, a la familia, al estudio, a la salud, qué hace en su tiempo libre (esto nos va a orientar hacia si ese sujeto tiene un interés, si tiene un hobby). En ese aspecto es dirigida. Y la otra cuestión del por qué la entrevista se enfoca, es cuando nosotros podemos utilizar algunos recursos técnicos, como los que nombran Kernberg, como son la clarificación, la confrontación y la interpretación. No vamos a usar la interpretación, en la entrevista diagnóstica no vamos a utilizar la interpretación, pero si la clarificación y la confrontación. Ahí también es dirigida la entrevista. Le podemos preguntar si algo de lo que dijo no nos quedó claro (clarificación); o con la confrontación si es que uno encuentra a lo largo de la entrevista cuestiones que son contradictorias, o que una contradice a la otra. Esto puede pasar, entonces la confrontación es esto, confrontar estos dos dichos que se chocan. A veces uno se contradice con las fechas. SI ustedes no interrogan en este momento utilizando estos recursos, después nunca más, porque no lo van a volver a ver. Entonces ese es el momento o en el segundo encuentro, después de que uno tranquilo lee lo que escribió y ahí le pueden surgir dudas o preguntas, y entonces eso se retoma en el segundo encuentro y se hace una segunda entrevista. Pregunta de alumno: sobre la herramienta de interpretación. La interpretación no la utilizamos porque es una entrevista diagnóstica. La interpretación la vamos a utilizar en una entrevista ya de tratamiento. En un tratamiento si interpretamos. Pero ¿por qué Kernberg utiliza la interpretación? Porque en realidad Kernberg el tipo de entrevista que utiliza es distinta a la que utilizamos nosotros. Él utiliza la entrevista estructural (texto complementario), es la que dice que tendría que utilizarse para el diagnóstico estructural, pero qué pasa, ustedes todavía no están en condiciones de aplicarla porque para aplicarla se necesita otro tipo de preparación. La entrevista estructural se enmarca hasta en una cuestión de que está en un gráfico. Y él habla de los síntomas del anclaje. Lo llama anclaje porque es como si se fuera tirando un ancla, se va deteniendo, entonces él empieza la entrevista investigando a ese sujeto con todo lo que tenga que ver con el sensorio, es decir con todas las funciones yoicas, cómo está compuesta la memoria, la comprensión, el juicio. Porque él va como descartando, entonces va a ir descartando si ese sujeto por ejemplo no padece de un compromiso neurológico. Y después él va siguiendo, con lo que tiene que ver con prueba de realidad para evitar psicosis por un lado, y border y neurosis por el otro, y así va siguiendo en función de los criterios de diferenciación clínica, y además lo que hace Kernberg en la entrevista estructural, es probar mucho las defensas, por eso digo que se necesita una preparación que ustedes no tienen todavía. Él va probando las defensas porque es un
preguntar, “me querés contar un poco más”. 3) En un momento le hace dos preguntas a la vez, no se hacen preguntas de a dos. Ejemplo: ¿sos casada, tenés hijos? ; ¿Qué hacías antes, te dedicabas a algo? 3) Le consulta cómo se llama la hermana cuando ella le dice que hace 10 años que está internada, y lo que menos importa es cómo se llama la hermana. 4) Le responde “a mira vos”, eso no corresponde a una entrevista psicodiagnóstica.
- Errores en el encuadre, le pregunta “¿te parece?” y no, el encuadre lo fija el entrevistador. 6) La palabra “charlar” creo que desmerece un poco la profesión, conversar en cambio tiene otra significación. 7) Dice “vamos hacer unos dibujos”, no, “vas hacer unos dibujos”. 8) Faltó mencionar la devolución. 9) La finalización de la entrevista lleva dos preguntas: si hay algo que no me ha dicho o yo no le he preguntado y a usted le parece que sería necesario que usted lo expresada, y si usted le quiere hacer alguna pregunta a este estudio (no a mi). En el encuadre uno le tiene explicar las tareas que van a realizar. Una es que van a tener una conversación, otra es que te voy a pedir que hagas unos dibujos, otra que mires unas láminas, y por último le vamos plantear que vamos a tener un último encuentro en el que vamos a conversar sobre todo lo que fue pasando en los primeros encuentros. No digan entrevista de devolución, ellos no saben que es una entrevista de devolución. No estudian psicología. Tampoco digan que vamos a tomar unos test. Eviten el lenguaje técnico. La devolución funciona como un elemento motivado para el entrevistado. Muchas veces uno va a intentar que se vaya con algo, pero no siempre es posible. No es como que alguien le tiene te entregar algo, tiene que haber una última entrevista en la que ese sujeto pueda detenerse en todo lo que fue aconteciendo en esos encuentros. TEÓRICO 5 Quiero puntualizar en algunas diferencias entre la entrevista inicial desde el ámbito clínico y desde el ámbito laboral y forense. Las diferencias no son desde lo técnico. En lo laboral es más específico, apunta a algunos aspectos del sujeto que en otros no se tienen en cuenta. Ustedes saben que en el ámbito laboral la demanda están puestas en todo lo que hace hacia la selección del personal, también en lo que hace a ascensos dentro de una empresa u organización, y también tiene que ver con la reubicación del personal. Son muchos los motivos por los que se lleva un psicodiagnóstico laboral, siendo el más común el de selección. El de la selección laboral lleva primero a que la presentación del sujeto va a tener la característica de que alguien va a buscar el puesto y se va a presentar con lo mejor que posee, entonces ya desde ahí tenemos una situación distinta. De la misma que el entrevistador también va a tomar aquellas cuestiones de ese sujeto que tienen que ver con el trabajo a desarrollar, siempre que se hace una sección de personal, implica o explícitamente, el psicólogo busca un perfil. O sea el perfil son las características que se necesitan para desempeñar determinado trabajo. Entonces la interpretación de la evaluación de todo el material recogido va en ese sentido. Pero si necesita de alguien que sepa manejar una maquina se va a fijar fundamentalmente en la habilidad motriz, psicomotriz de ese sujeto. En ese sentido, la entrevista se ajusta a este objetivo del ámbito laboral en psicodiagnóstico. La transferencia y la contratransferencia también se modifican. Lo que hoy les decía de un sujeto que en su presentación busca satisfacer al entrevistador en aquellas cuestiones que favorecerían obtener el trabajo. Por eso tanto en laboral como en forense, hay que tratar de establecer una buena alianza de trabajo para poder evitar todas estas cuestiones que tienen que ver con la simulación. Esto va de la mano a que las personas vayan preparadas y hasta se estudien las técnicas. Es por esto que hay que destacar la formación del psicólogo como para poder descubrir si hay algún tipo de preparación. La entrevista inicial en el ámbito forense es más complicado. Una de las características es que ha habido transferencias previas a esa entrevista. Es decir que el sujeto que va a ser evaluado, ya ha tenido entrevistas previas, con la policía, con un abogado. No es tarea fácil porque si en laboral la gente puede prepararse, en forense los prepara los abogados. En judicial el psicólogo puede trabajar mucho más, pero los lugares más comunes es en el ámbito policial, es decir de perito. El perito puede hacer pericias, son auxiliares del juez. Pueden ser sobre muchas disciplinas, entre ellos los psicológicos, médicos, contable, etc. Alguien puede hacer una pericia en distintos ámbitos, en un homicidio, en daños y prejuicios, en cuestiones familiares. Otra cuestión es que el trabajo del perito no es vinculable, no determina la decisión del juez. También varían las técnicas a utilizar. Por ejemplo en laboral se toma las láminas de Zulliger.
Bueno vemos el caso que les traje. (LEE EL CASO) ¿Cuándo hablamos de contradicción? Kernberg habla de un discurso contradictorio lo está dirigiendo fundamentalmente a la estructura border. Y él dice los border en su discurso, vamos a encontrar contradicciones producto por la defensa por escisión. La defensa por escisión se caracteriza en que las dos partes están escindidas, no se tocan. El sujeto no se va acordar que lo odia. Cuando hablamos de ambivalencia, hablamos de ambivalencia neurótica. Se puede ser consciente de que la está sintiendo. Las contradicciones aparecen cuando está instalada la escisión. Cuando hablamos de hipótesis interpretativa, no es lo que yo asocio, porque esto es muy común, que nosotros asociemos. Asociar es, “bueno, a lo mejor es un embarazo no deseado”, es una asociación libre mía, eso no nos tiene que orientar para intervenir. El tema está en plantearse una hipótesis y sobre eso, no guiarse por lo que se me ocurre y por lo que tengo ganas de saber o por lo que yo sentí. A lo mejor coincide, pero no sabemos. Entonces está bueno empezar a percibirse a uno mismo en la primera entrevista y ver que me guio, si cuestiones mías o cuestiones que realmente tenían que ver con lo que pasaba. Por eso las entrevistas no son sencillas. Peor bueno si uno va a aprendiendo estas cosas que uno va viendo, las posibilidades de que salgan mejor son mayores. Las hipótesis interpretativas están en un apartado que ustedes tienen. Nadie le da importancia y por lo general las tienen que volver a hacer. Primero hay que entender de qué se trata. Hay algunas hipótesis interpretativas que uno puede hacer rápidamente. Por ejemplo, tener en cuenta el momento evolutivo del sujeto, no es lo mismo estar haciendo un psicodiagnóstico a un adolescente de 18 años que a una persona que tiene 65. Entonces en cuanto es la generalidad, ese sujeto está de alguna manera respondiendo a un momento evolutivo o de qué manera lo está viviendo, qué tipo de adolescencia, o que logros ha tenido o como vive ese hombre. Entonces la edad y el dominio evolutivo, el cómo se está transitando, siempre puede favorecer a hacer hipótesis interpretativas. Otra hipótesis interpretativa que también pueden tener en cuenta, es la relación que hay entre los estudios que tiene esa persona y su actividad laboral. Es decir, si hay cierta relación a donde llegó esa persona con sus estudios y si su trabajo está en relación a eso. Ver qué pasó. Lo mismo en relación a los estudios alcanzados, hasta donde esa persona pudo estudiar y por qué. Alguien que no hizo la escuela primaria, o la escuela secundaria, qué pasó. Eso si no lo preguntamos no lo vamos a saber. Y entonces cuando tengamos el material psicodiagnóstico que es lo que nos va a permitir corroborar y rectificar las hipótesis interpretativas, ese dato del por qué alguien no pudo terminar la escuela va a ser muy significativo. Lo mismo la relación de la edad con quien vive. Si esa persona de determinada edad sigue viviendo con sus padres y por qué; si esa persona a una determinada edad no ha logrado una familia. Esto nos va hablar también de la relación de dependencia, independencia. Alguien puede decir “vivo con mis padres porque no puedo vivir solo” ¿y qué hace que no pueda vivir solo? Entonces lo mismo las amistadas. Eso habla de los vínculos. Entonces todos estos aspectos están hablando de determinadas hipótesis que nosotros nos podemos hacer, y sobre esas hipótesis si no se hacen en la primera entrevista se podrán representar en la segunda entrevista. Y ya dijimos que las hipótesis interpretativas no tienen que ver con un diagnóstico. Hace un diagnostico a partir de la primera entrevista es contraproducente. TEÓRICO 6 Vamos a puntualizar algunos conceptos de la entrevista de devolución. Primero que es la última entrevista ene l que se va hacer el cierre del proceso psicodiagnóstico, cuando hablamos de cierre solamente estamos hablando de una situación temporal. Es decir que a lo largo de este proceso es el último encuentro. Pero justamente de lo que hace la cualidad de la entrevista es que no es de cierre, porque justamente de lo que se trata es de que abra, de que sea una apertura del sujeto. El objetivo de la entrevista de devolución es que ese sujeto que pasó por la experiencia de la entrevista inicial, las entrevistas de administración de test y llega a esta última instancia es que pueda en algún sentido posicionarse distinto con respecto a sí mismo, distinto de cuando empezó. Es decir, que algo de ese proceso, algo de lo que fue proyectando (de lo que dijo en la
les vaya bien, que aprueben el trabajo” y termina pareciendo que la entrevista de devolución es para agradecerle, y no es así. Pareciera que la entrevista de devolución es asimétrica. Vos no le estas devolviendo nada, estás conversando. Yo les traje algunos ejemplos. Acá hay un extremo de lo que no se debe hacer porque se hace un juicio de valor cuando la alumna le dice “debe ser difícil vivir con su marido”. No tienen que hacer juicios de valor, ni de familias, ni de amigos. Ante la consulta de una alumna sobre el control de la situación. Para eso está lo que se llama la disociación instrumental. O sea, por un lado yo puedo empatizar con ese sujeto pero por otro lado tengo que tener la suficiente distancia como para poder pensar desde un marco teórico qué es lo que está pasando y relacionarlo con lo práctico. Sino sería imposible. Y si el entrevistador se llegara a identificar con el paciente, debería trabajar con eso. Ver cuáles son los casos en los que pasa, esas situaciones que no están resueltas. La entrevista de devolución no difiere en cuanto a qué se dice o no se dice en algún punto a lo que se dice en una entrevista. En la entrevista inicial nosotros tenemos que seguir por donde el paciente va marcando, acá es lo mismo. En este otro caso, donde la paciente le pregunta a la entrevistadora si ella está loca, ella sabe que no está loca, y en tal caso preguntarle “¿por qué crees que yo te voy a decir si estás loca?” “¿Qué sería estar loca?” “¿A qué le llamas estar loca?” Hay que seguir por lo que el paciente está marcando. Acá el entrevistado no está escuchando, se está defiendo, está pensando qué contestar, y como no tiene idea qué decirle sale con esto de que “yo soy un estudiante”, que no puede profundizar, que no tiene la experiencia. Y todo para terminar, se quiere ir, fóbico total, no quiere desbarrancar con el encuadre. No está escuchando. La llave es la escucha. Está muy claro por qué esta persona accede al estudio, se la da la oportunidad, esta situación, un proyecto de psicólogo, le da miedo la terapia, y ve con esto si puede aflojarse. Lo está diciendo. El no escuchar viene también de la mano de estar más pendiente de uno mismo que de escuchar. Luego lee otro caso. TEÓRICO 7 Recuerden que las hipótesis interpretativas son aquellas hipótesis que se plantea el psicólogo luego de la entrevista inicial y que es un poco lo que hicimos nosotros acá luego de leer la entrevista. Es decir, son aquellas cuestiones del discurso del sujeto que nosotros le pudimos dar un lenguaje psicológico y que son hipótesis que luego a lo largo del proceso iremos corroborando o rectificando. No tiene necesariamente con un diagnóstico, sino es qué pasó en la entrevista, qué mostró el sujeto. No hay un diagnostico pero si están hipotetizadas algunas cuestiones, siempre en un potencial. ¿Saben lo que es elección de objeto anaclítica? Cuando se habla de objeto anaclítico se habla de una elección de objeto de apoyo, anaclítico es de apoyo. Acá en este caso se habla del marido muy dependiente de la esposa. Cando hablamos de border anaclítico justamente estamos hablando de un tipo de sujeto que siempre está a lo largo de su vida teniendo un objeto de apoyo, un objeto del cual depende. Este objeto puede cambiar. El hecho de que alguien tenga una relación de objeto anaclítico con alguien, por eso no estamos diciendo que sea un border anaclítico. Hay muchas elecciones de objeto, el narcisista por ejemplo. Es importante ver qué tipo de elección de objeto hace ese sujeto. Yo voy hacer una breve presentación clínica, mejor dicho, patológica, de la entidad que vamos a trabajar. Y luego vamos a ver qué se espera en un material psicodiagnóstico para una esquizofrenia, para una paranoia, para un compromiso neurológica, etc. Qué se espera quiere decir que quiere hay mucha gente que ha trabajado mucho en armar ciertas constelaciones de indicadores en cada una de las técnicas en función de lo que aparece cuando se las aplica a un esquizofrénico, a un depresivo, etc. Esto que se dice que se espera, es obviamente algo que ha sido muy estudiando cuantitativamente y cualitativamente, según la técnica que se trate, y es lo que ustedes tienen que saber. Luego va a estar la singularidad del caso. PSICOSIS Empezamos con psicosis. Lo primero que nosotros que vamos a ver es que la conceptualización de la psicosis es bastante compleja, porque el hecho de decir que alguien está psicótico, se aplica muchas veces no de manera psiquiátrica. Vamos hacer una distinción, con respecto a si hay un sustrato orgánico. Me estoy
refiriendo a que hay psicosis que tienen causas orgánicas, como podrían ser aquellas psicosis que aparecen en procesos infecciosos agudos, aquellas que son producto de tumores cerebrales, también se podría decir que un demente senil está psicótico, también tenemos la psicosis alcohólica. En toda amplia gama de psicosis, es posible detectar, a nivel de estudio, que hay una causa orgánica. Luego tenemos otro tipo de psicosis, que son las psicosis funcionales. Estas no tienen la detención de una base o trastorno orgánico, se hacen estudios y no aparece nada. Dentro de estas psicosis funcionales está la esquizofrénica. O sea que, para nuestro estudio, nosotros vamos a considerar a las psicosis en líneas generales como la presencia de una perturbación primaria de la relación libidinal con la realidad. Y vamos también a tender que la mayoría de los síntomas manifiestos, sobre todo lo que tiene que ver con la construcción delirante, son tentativas secundarias o restitutivas del lazo objetal. Ustedes saben que ha habido toda una historia de los desarrollos de la psicosis. Si partimos a fines del siglo XIX, podemos recordar que fue Morel el primero que habló de demencia precoz (1860). Después también podríamos nombrar a Hecker, quien fue el que describió la hebefrenia. Y posteriormente Kahlbaum describió la catatonia. Pero en realidad, el primero que hace un estudio sistemático fue Kraepelin. Habla de la demencia precoz y va a tomar como un elemento fundamental para caracterizarla que comienza tempranamente y que su desenlace termina en una demencia. Eso es lo que dice Kraepelin describiendo los síntomas de la demencia precoz, los síntomas más importantes que él señala son la perturbación en la esfera volutiva y afectiva. Habla también de la presencia de alucinación y delirios, habla de una afectividad incongruente, de la conducta estereotipada, y además él describe tres tipos clínicos de la demencia precoz. Como causa de la demencia precoz, ustedes saben que Kraepelin se la otorgó a cuestiones degenerativas del cerebro o a cuestiones metabólicas del cuerpo. Pero dejó de lado que pudiera tener alguna relación con factores psicológicos. Luego de Kraepelin lo viene a criticar Bleuler. Bleuler dice que no siempre la demencia precoz viene en la adolescencia y que no necesariamente termina en una demencia. Entonces en realidad Bleuler va a hablar de lo que él considera más importante, que es la disociación de la vía psíquica, y dice que la vía psíquica pierde su unidad. Y lo va a hablar con mucha claridad, diciendo que lo que caracteriza a la esquizofrenia es la disgregación. Y esta disgregación es lo que lo lleva a nombrarlo esquizofrenia (separación de la mente). Bleuler va hablar fundamentalmente de que lo que se pierde es la continuidad de las asociaciones. Y además de la continuidad de las asociaciones, va haber una discordancia en lo afectivo. Señala la presencia del autismo, el retiro de la realidad. Y va a decir que hay dos tipos de síntomas, que son los síntomas negativos (disociación) y positivos (delirante). Otra diferencia que hay entre estos dos autores en relación a la etiología, es que Bleuler si bien no deja de lado la presencia de un sustrato orgánico, lo que va a decir es que en realidad hay factores psicológicos que son los que van a dar cuenta o forma a la esquizofrenia. Él introduce en la etiología los factores psicológicos. Y él acuña un concepto que es el de complejo emocional, que para la época es importante, en el sentido de que dice que los síntomas psicóticos en realidad sería como una reacción que tenía ese sujeto ante ciertas situaciones emocionales y que esas situaciones emocionales pueden ser internas o externas. Bleuler era el director de tesis de Rorschach. Bleuler y Rorschach compartían ciertas cuestiones en el sentido de que, mientras Bleuler se enfocaba en la conceptualización de la esquizofrenia, Rorschach estaba recogiendo muestras de esquizofrénicos en el hospital y le estaba haciendo la administración del Rorschach para establecer cuáles eran las diferencias que él encontraba en cuanto a cómo respondían a las láminas los sujetos que no eran esquizofrénicos y los que sí lo eran. Era el director de su tesis. No se olviden que Rorschach fue el presidente de la Asociación de Psicoanálisis en Suiza. Ustedes recuerdan que Freud a lo largo de toda su obra, se dedicó mucho a la psicosis, pero digamos que en la segunda tópica para él la relación que él le encuentra con la psicosis, tiene que ver con la localización de la libido. Dice que en la psicosis, en la esquizofrenia, habría una regresión de la libido hacia el autoerotismo, a diferencia de la paranoia que regresaba al narcisismo. Y en esto de la localización de la libido también va plantear en 1924 una diferencia entre la neurosis y la psicosis: entre qué instancias se establece el conflicto, en la neurosis el conflicto está entre el yo y ello, y en la psicosis entre el yo y la realidad. ¿Y cómo lo va a resolver cada entidad? La neurosis reprime parte del ello y restituye por medio de la fantasía (proceso de simbolización) y en la psicosis niega parte de la realidad, pero acá no se va a restituir por medio de la fantasía, sino que se va a construir una nueva realidad que sería la realidad que está dada por lo restitutivo, que está presente en la construcción delirante. Entonces Freud va a decir que la pérdida de la realidad va a ser una característica clave para poder entender y diagnosticar la presencia de psicosis.
percibiéndose a sí mismo ya a los objetos, a lo que los rodea, como familiares, como pertenecientes a sí mismo, que es lo que pierde el psicótico. Hay un sentido de irrealidad. Los ejemplos de mayor patología del sentido de realidad, es el de sentir que ha perdido sus límites corporales (se visten con mucha ropa para no perder los límites de su cuerpo), pierde realidad la imagen del propio cuerpo y muchas ideas delirantes tienen relación con su propio cuerpo, pueden ver una máquina que los hace hacer cosas. Esto de la despersonalización ya lo mencionaba Jaspers cuando hablaba de las vivencias delirantes primarias. Hay una desrealización de los objetos. Los objetos que antes les eran familiares, el sujeto los vive como extraños, como puede ser su propia casa. No necesariamente la despersonalización va de la mano con la desrealización. Hay otros síntomas que no son tan extremos como estos, como por ejemplo la oligofrenia, es decir, sentir que todo lo que se vive es como un sueño, que no es la realidad. Otro de menor importancia es los deja vu , lo ya vivido. Esto también aspectos no tan patológicos se pueden ver en el border también, porque también tienen perturbado el sentido de realidad. En el border no va a aparecer los estados extremos de despersonalización y desrealización, no van aparecer porque la prueba de realidad están conservadas. Esto entonces vamos a tener en relación al criterio de realidad. Con respecto a las operaciones defensivas, en la psicosis van a ser operaciones de bajo nivel, son pre- represivas. Las defensas se van a organizar alrededor de la escisión. Y como representante de la escisión vamos a tener la negación de bajo nivel, la idealización, la devaluación. Y el otro criterio, que es el de identidad, es una identidad fragmentada. Pregunta de alumna: ¿cuál sería la etiología para Kernberg? Él tiene una base importante con la teoría de Klein, así que él está bastante basado en lo que serían las necesidades básicas, y una base freudiana importante. La teoría está basada en las teorías objetales, es decir, a la relación del sujeto con el mundo. Le da mucha importancia a las primeras etapas y a algunas cuestiones identificatorias. Ahora hacemos dos síntesis para terminar esta parte de la presentación. Tendríamos entonces en relación a la psicosis, las formas orgánicas y las funcionales. Habíamos dicho algunos ejemplos de psicosis orgánica, es decir, que se puede detectar mediante distintos estudios la presencia de factores etiológicos, ya sea fisiológicos, metabólicos, químicos presentes en ese individuo. Y teníamos como ejemplo cuando un sujeto puede desarrollar una psicosis a partir de un tumor cerebral, de un proceso infeccioso agudo. Esto se lo ve en los niños cuando tienen temperaturas muy elevadas y están en un estado confuso. La demencia senil, y todo lo que sean las psicosis tóxicas (psicosis por intoxicación, ya sea por alcohol, droga, mercurio, plomo, o sea, todo lo tóxico que pueda alterar el organismo puede generar una psicosis o al menos síntomas psicóticos). Y luego tenemos las funcionales, que por lo general no se detecta un registro orgánico en los estudios (imágenes, clínicos). Entonces ahí tenemos la esquizofrenia con sus cuatro formas, también la psicosis maniaco-depresiva (bipolar) y las delirantes crónicas (psicosis alucinatorias, paranoia y parafrenia descripta por Freud). Les leo un párrafo: “La esquizofrenia es una psicosis crónica que se caracteriza por una transformación profunda y progresiva de un sujeto. Quien cesa de construir su mundo en comunicación con los demás para perderse en un pensamiento autístico. Implica un conjunto de trastornos en donde predomina la discordancia, la incoherencia verbal, el autismo, las ideas delirantes y las alucinaciones. Así como perturbaciones afectivas profundas en el sentido del desapego y la extrañeza de sentimientos. Trastornos que tienden a evolucionar hacia la disgregación de la personalidad”. Ahora vamos a ver cómo esto se va a ver en un proceso psicodiagnóstico. Fundamentalmente el diagnóstico de la psicosis nosotros lo vamos a ver sobre la base de la pérdida de realidad y por supuesto a través de la presencia de los trastornos del pensamiento. Los trastornos del pensamiento se van a ver fundamentalmente a partir de la presencia en los sujetos del proceso primario. Entonces en toda la batería desde la entrevista, nosotros vamos a tener que tener para tener un diagnóstico de psicosis, ya sea de esquizofrenia o paranoia, vamos a tener presencia de procesos primarios. Esto se va a diferenciar en distintos aspectos a lo largo de la entrevista y después en las otras técnicas. En la entrevista según sea el caso, se va a ver la no ubicación de tiempo y espacio. La dificultad que va a tener el entrevistador muchas veces para seguir el discurso (discordancia). La dificultad y la imposibilidad de empatizar con ese sujeto. El tender que servirle de apoyo para que pueda aclarar y podamos entender de lo que se está hablando, por eso son entrevistas en las que se visualiza tanto la confrontación como la clarificación de Kernberg. Todos estos aspectos van aparecer en la entrevista. El discurso va a ser el de la
psicosis, en donde es difícil que uno pueda historizarse a ese sujeto. Va a faltar el espacio y el tiempo. Y puede estar interrumpido por ideas delirantes o alucinaciones. Con respecto a los test de Bender, generalmente se va a encontrar distorsiones y alteraciones de la Gestalt. Esto se puede ver en distintas cuestiones. Puede haber distorsiones perceptivas, esto de percibir la realidad con alteraciones. También puede ser que tengan dificultades, depende el caso, motrices. La capacidad de rectificación es baja (lo que no quiere decir que no la haya). Lo patognomónico del Bender en la psicosis es un fenómeno que se llama elaboración. La elaboración tiene que ver con la transformación del estímulo (la lámina), la reelaboración, por ejemplo, en vez de copiar la figura la va a transformar. No acata la consigna. Ustedes tienen el Caso Araceli de esquizofrenia. Araceli hace una elaboración con la Figura 4 y dibuja una computadora (toma el cuadrado y transforma el estímulo). En este Bender hay otro fenómeno que se ve en el Bender de la psicosis y es el que se llama en conglomerado (es frecuente pero no es patognomónico, puede aparecer también en el compromiso somático): junta las figuras. En este caso está unida la Figura 1 con la Figura 2, la Figura 3 formando parte de la Figura 1 y 2, y la Figura 5 tomando parte de todas las anteriores. Las figuras están todas pero lo que pasa es que algunas están de esta manera. Otro de los fenómenos es la fragmentación (aparece también en los Border): cuando la figura no se hace entera, solo se hace una parte. También vamos a encontrar lo que se llama la primitivización (también es esperable para pacientes con compromiso neurológico): volver a atrás, a una etapa evolutiva anterior al desarrollo del grafismo. Un adulto en vez de hacer puntos hace puntos rellenos, no puede sostener la lineación horizontal, las curvas no están hechas como curvas, dificultad para hacer hexágonos y rombos. Ustedes recuerdan en Fundamentos 1, vieron que en el libro de Bender hay una tabla que marca lo que se espera para cada edad. Es la primitivización es como volver a una etapa anterior. O sea, cuando se trata de un adulto es grave porque está haciendo lo que haría un niño. En todos estos casos habría que hacer la confrontación. Siempre que hay distorsión hay un trastorno y hay que ver cuál es el trastorno. Lo primero que hay que ver es si el sujeto lo reconoce (mostrándole de nuevo la tarjeta), puede que diga “no, yo lo hice bien” debido a la alteración perceptual. En pacientes con compromiso neurológico se da cuenta y lo sufre, si no padece de una alteración perceptual y es solamente motora dice “yo veo que son puntos pero me salen rallas”. De la misma manera que el psicótico no lo ve y dice que está bien. Y otro tipo de patologías va a tener muchas veces una respuesta más provocadora, “si, son puntos pero quise hace rayas”. Entonces fíjense que importante que es el discurso. Lo mismo al neurótico obsesivo, en donde sus gráficos están muy bien y ellos dicen “yo lo puedo hacer mejor, pero bueno”. En esto también va la cuestión sublimatoria. Hay muchas cuestiones que ustedes pueden leer en los comentarios o cómo reacciona el sujeto a corregir o no corregir las figuras. Otro fenómeno que se puede ver que es común a la psicosis y al compromiso neurológico es lo que se llama la perseveración. La perseveración es cuando continúa, continua dibujando hasta que se acaba la hoja, al revés de la fragmentación. Va a terminar porque se le acaba la hoja, pero si la hoja continuara él seguiría. Eso generalmente se debe a las dificultades de la inhibición. Tiene que ver con los impulsos, con una excitación que no se puede parar, eso pasa en pacientes neurológicos por cómo está el funcionamiento sistema nervioso, y en el paciente esquizofrénico por la fijeza. Vieron que el pensamiento del psicótico es muy rígido. Con respecto a los gráficos. Nosotros vamos a encontrar que también va haber fallas importantes de lo que hacen la organización gestáltica de los gráficos. Cuando estudien prueba de realidad, es importante para decir que está conservada, que los gráficos tengan todas las partes y que esas partes estén diferenciada, y también que estén integradas. Que estén todas las partes quiere decir que una casa tenga paredes techo y puerta. Quiere decir que el árbol tenga tallo, tronco y copa. Y que una figura humana tenga cabeza, cuerpo, brazos y piernas. El hecho de que estas figuras estén incompletos y que las partes no están integradas son indicadores de una falla en la prueba de realidad. Esto en la psicosis muchas veces falla. Otro aspecto es la falta de proporción. Aparecen brazos larguísimos, cabezas gigantes. De la misma manera que la simetría tampoco está conservada. Y todo estos elementos hacen cuando ustedes ven si hay o no síntesis. Si hay buena síntesis ustedes puede reconocer el dibujo. La síntesis alude a que esté presente la simetría, la integridad, que estén todas las partes, que haya armonía. Y muchas veces lo que se ve también como presencia del proceso primario son las alteraciones lógicas. Si por ejemplo una figura que está dibujada de frente se ve la cabeza para atrás, o que los ojos miren para otros lados, hay alteraciones en la perspectiva. También es probable que no haya la secuencia que se espera (por donde empieza y por donde termina el dibujo). En general el dibujo humano se empieza por la cabeza, bueno ellos pueden empezar por los pies. Y un elemento que es propio de la psicosis es
