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MODULO III

ATENCIÓN de las

emergencias

obstÉtricas

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ATENCIÓN DE LAS EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS

La emergencia obstétrica es la aparición de una complicación que pone en peligro la vida de la mujer durante el embarazo, parto o puerperio y que requiere atención inmediata.

Durante la emergencia obstétrica la mujer luce agudamente enferma, o refiere por ejemplo sangrado vaginal, sensación febril, feto que no se mueve, convulsiones, dolor abdominal, dolor de cabeza, zumbidos en los oídos, visión borrosa o escotomas (ver “lucecitas”).

MEDIDAS GENERALES

**1. Pedir ayuda

2. Mantener la vía aérea** **permeable
3. Evaluar severidad:** Estado de conciencia Funciones vitales Piel Latidos Cardiacos **Fetales
4. Colocar vía endove-** nosa (venoclisis) y administrar cloruro de sodio al 9 x 1000 u otra solución salina **(cristaloides)
5. Colocar a la mujer en** la posición más ade- **cuada
6. Determinar la causa** de la emergencia, para realizar la aten-

La atención de las emergencias debe ser realizada por un equipo de salud. Revisar si la gestante tiene prótesis dental o cualquier otro contenido en la boca y retirarlos. Realizar hiperextensión del cuello Colocar un baja lengua o cánula de Mayo si hay compromiso de con- ciencia. La presencia de compromiso de conciencia, sudoración fría, palidez y frialdad de piel son signos que sugieren shock. Monitorizar funciones vitales. Ver bienestar fetal auscultando frecuencia cardiaca fetal (normal entre 100 a 180 por minuto) Ver SUFRIMIENTO FETAL.

La vía endovenosa debe ser colocada con una aguja gruesa ó catéter endovenoso Nº 16 ó 18 Si el sangrado es muy abundante es preferible canalizar dos vías. Si la frecuencia cardiaca es mayor de 100 latidos por minuto, pulso débil, y la presión arterial sistólica es menor de 90 mm Hg, pasar 200 mililitros de solución isotónica en 3 minutos y continuar con goteo no menor de 60 gotas por minuto. Revaluar la respuesta hemodinámica, a través del monitoreo de: las fun- ciones vitales, la diuresis y el estado de conciencia. Continuar la reposición de líquidos según la respuesta. Mantener en todo momento el balance hidroelectrolítico La posición en decùbito dorsal, sin almohada, para casos de hipo- volemia La posición mahometana (paciente arrodillada con el cuerpo pegado a la cama) es adecuada en caso de prolapso de cordón. La posición en decúbito lateral o semisentada, en otras emergencias. El manejo debe ser sindrómico: Hemorrágia: ver “Manejo de Hemorragia Obstétrica” Convulsiones, dolor de cabeza, zumbidos en los oídos, visión borrosa o

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◗ (^) La organización de la comunidad para poder transferir y transportar a la gestante, parturienta, puérpera y/o recién nacido que presente una emergencia. ◗ (^) Realizar las coordinaciones para que toda mujer y/o recién nacido tenga acceso a un estable- cimiento de salud con capacidad resolutiva. ◗ (^) Coordinar con el gobierno local y regional para que su establecimiento de salud disponga de los medicamentos básicos y el instrumental apropiado para realizar el manejo de las emergen- cias obstétricas y neonatales. ◗ (^) Empadronamiento de la población, previa sensibilización, para disponer de donantes de san- gre adecuadamente identificados y tipificados.

Medidas en los establecimientos de salud:

■ (^) Prevenir los embarazos no deseados, especialmente en las mujeres con riesgo reproductivo: ◗ (^) Difundir el concepto de riesgo reproductivo en todos los servicios que brinda el establecimiento. ◗ (^) Brindar información sobre los métodos anticonceptivos ◗ (^) Proveer el método que desee la mujer y/o su pareja

■ (^) Realizar la atención prenatal. ■ (^) Promover el parto institucional. ■ (^) Identificar y manejar oportunamente las complicaciones obstétricas.

MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

La hemorragia obstétrica es la presencia de sangrado vaginal durante el embarazo, parto o puerperio.

MEDIDAS GENERALES

**1. Pedir ayuda

2. Mantener la vía aérea** **permeable
3. Evaluar severidad: En la gestante:** ◗ (^) Estado de conciencia ◗ (^) Funciones vitales ◗ (^) Piel

En el feto: ◗ (^) Frecuencia Cardiaca Fetal

4. Colocar vía endoveno- sa (venoclisis) y admi-

◗ (^) La atención de las emergencias debe ser realizada por un equipo de salud. Revisar si la mujer tiene prótesis dental o cualquier otro contenido en la boca y retirarlos. Realizar hiperextensión del cuello Colocar una cánula de Mayo, si hay compromiso de conciencia. ◗ (^) Evaluar el estado de conciencia: ansiedad, desorientación, con- fusión, obnubilación, sopor, o coma ◗ (^) Funciones vitales:

- Taquicardia: mayor de 100 latidos por minuto - Hipotensión arterial: menor de 90 mm Hg de presión arterial sistólica - Frecuencia respiratoria: mayor de 20 respiraciones por minuto ◗ (^) Piel: Sudoración, frialdad y palidez

◗ (^) Frecuencia cardiaca fetal: Menor de 120 o mayor de 160 latidos por minuto. Colocar un catéter endoveonoso Nº 16 ó 18 y administrar cloruro de sodio al 9%o

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nistrar cloruro de sodio al 9%o ú otra solución salina (cristaloides)

5. Colocar a la mujer en la posición más ade- **cuada

6. Determinar la causa** de la hemorragia, para realizar la atención **específica
7. De no tener capacidad** resolutiva, referir a un establecimiento donde se pueda realizar el **manejo definitivo
8. Tomar muestra para** hematocrito, grupo sanguíneo, Rh, prueba cruzada, si cuenta con laboratorio y banco de **sangre
9. De existir capacidad** resolutiva proceder al manejo específico

Si el sangrado es muy abundante canalizar dos vías. Si la frecuencia cardiaca es mayor de 100 latidos por minuto, pulso débil, y la presión arterial sistólica es menor de 90 mm Hg, pasar 200 mililitros de solución isotónica en 3 minutos y continuar con goteo no menor de 60 gotas por minuto. Revaluar la respuesta hemodinámica, a través del monitoreo de: las fun- ciones vitales, la diuresis y el estado de conciencia. Continuar la reposición de líquidos según la respuesta. Mantener en todo momento el balance hidroelectrolítico La posición en decùbito dorsal, sin almohada y con los pies elevados, para casos de hipovolemia

◗ (^) El pronóstico depende de la rapidez con que se actúe. ◗ (^) Determinar la edad gestacional: ■ (^) Menor o igual a 22 semanas:

- Aborto - Embarazo ectópico - Enfermedad del trofoblasto ■ (^) Mayor de 22 semanas con o sin trabajo de parto - Placenta previa - Desprendimiento prematuro de placenta - Rotura uterina ◗ (^) Postparto: - Atonía uterina - Retención placentaria - Desgarro de canal de parto - No realizar tacto vaginal si existe la sospecha de placenta previa. Para realizar la referencia previamente estabilizar a la gestante y si es factible iniciar el manejo según diagnóstico

Considerar transfusión de sangre si: No mejora la presión arterial con reposición de soluciones isotónicas. La pérdida sanguínea no puede ser disminuida o controlada.

El manejo específico debe ser realizado en establecimientos que tengan capacidad resolutiva para tratar la patología y/o realizar intervenciones quirúrgicas las 24 horas

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1. Buscar síntomas y signos ■^ Si hay algunos de estos signos o síntomas: ■ (^) Retraso menstrual ■ (^) Dolor pélvico ■ (^) Sangrado vaginal escaso ■ (^) Lipotimia (desmayo o desvanecimiento) ■ (^) Signos peritoneales. ■ (^) Masa anexial continuar con el paso 2. 2. Buscar antecedentes: ■^ Historia de enfermedad pélvica inflamatoria ■ (^) Plastía tubárica ■ (^) Esterilización ■ (^) Uso de dispositivo intrauterino ■ (^) Ectópico previo Sospechar embarazo ectópico, y continuar con paso 3 3. Realizar pruebas auxiliares: ■^ Prueba de embarazo positiva: HCG Sub unidad beta ■ (^) Ecografía: No se observa gestación intrauterina, presencia de masa anexial Si se confirma el diagnóstico continuar con el paso 4 4. Iniciar manejo de embarazo ■^ Manejo de la emergencia obstétrica ectópico: ■^ Referencia inmediata a establecimiento con capacidad resolutiva esencial ■ (^) Hospitalización en establecimiento con capacidad resolutiva esencial: - Buscar signos de hipovolemia a través del control de funciones vitales - Buscar signos peritoneales - Tacto vaginal: buscar tumoración anexial o dolor anexial al mover el cervix - Laboratorio: Grupo sanguíneo – Factor Rh, hemo grama, hematocrito seriado – hemoglobina. Pruebas cruzadas - Control de sub unidad beta-HCG y ecografía. 5. Reevaluar de acuerdo a signos ■^ Mujer con signos de Hipovolemia evidente y/o de hipovolemia s ignos peritoneales realizar laparotomía exploratoria o laparoscopia quirúrgica de emergencia para : º Hemostasia. º Salpinguectomía

SOSPECHA DE EMBARAZO ECTÓPICO

Atraso menstrual, dolor pélvico, presencia o no de sangrado vaginal y masa anexial

MANEJO

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º Salpingostomía º Evitar en lo posible la ooforectomía ■ (^) Mujer con signos de hipovolemia evidente sin signos peritoneales, realizar: º Monitorización, descartar otras patologías. º Reevaluar con resultados de ecografía y sub unidad beta de hormona gonadotrofina coriónica (B-HCG) º De empeorar, hacer laparotomía. ■ (^) Mujer sin signo de hipovolemia ni signos peritoneales, realizar º Monitorización, descartar otras patologías. º Reevaluar con resultados de Ecografía y B-HCG

MANEJO

1. Descartar error en fecha de Verificar si existen dudas sobre la fecha de última menstruación última regla normal 2. Realizar anamnesis y - Historia de embarazo previo o actual con sangrado anormal examen físico detallados - Náuseas y vómitos severos en gestantes de más de 13 semanas - Hipertensión arterial - Ausencia de partes y latidos fetales Si hay algunos de estos síntomas o signos, sospechar de enfermedad del trofoblasto y se debe solicitar ecografía pélvica 3. Si se confirma el diagnóstico En hospitalización: Solicitar: de enfermedad trofoblástica - Dosaje cuantitativo de sub unidad beta -HCG gestacional mediante la - Radiografía de pulmones, ecografía de hígado, ecografía, referir a un estableci - Pruebas hepáticas miento con capacidad resolutiva - Perfil de coagulación, Hemoglobina, hematocrito, grupo esencial para su hospitalización sanguíneo y factor Rh, Pruebas cruzadas 4. Buscar signos de mal - Más de 100,000 unidades internacionales en orina de 24 pronóstico horas o más de 40,000 en sangre. - Enfermedad de más de 4 meses después de embarazo anterior - Metástasis al cerebro o al hígado Si no hay signos de mal pronóstico, continuar con el paso 5. Si hay signos mal pronóstico, transferir para manejo en un centro especializado. 4. Evacuación uterina: En tamaño uterino igual o menor de 12 semanas realizar Evitar trauma o perforación - aspiración manual endouterina o legrado uterino En tamaño uterino mayor de 12 semanas es preferible la aspiración eléctrica, de lo contrario se puede usar con mucho

MANEJO

SOSPECHA DE ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL (ETG)

Discordancia entre la altura uterina y el tiempo de amenorrea, sangrado vaginal oscuro

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rio comprende: brindar orientación/consejería antes, durante y después del procedimiento; realizar aspiración manual endoute- rina bajo anestesia local, y ofertar y entregar anticoncepción post aborto

• Si es mayor de 12 semanas requiere hospitalización en establec- imiento con capacidad resolutiva: El manejo hospitalario com- prende: brindar orientación/consejería antes y después del pro- cedimiento, realizar legrado uterino bajo anestesia general y ofertar y entregar anticoncepción post aborto. 4. En aborto incompleto - Solicitar exámenes auxiliares: hemoglobina, hematocrito, grupo infectado, se requiere sanguíneo y factor Rh, perfil de coagulación, pruebas cruzadas, hospitalización en hemograma, glucosa, urea, cratinina, bilirrubinas totales y frac- establecimiento con cionadas, transaminasas, examen completo de orina capacidad resolutiva - Colocar vía endovenosa con Cloruro de Sodio
• Iniciar tratamiento antibiótico de amplio espectro por vía endovenosa con:
• Ampilicina 2 gr EV cada 6 horas o Cefalotina 1 gr EV cada 6 horas o Penicilina G sódica 4 millones UI EV cada 4 horas
• Cloramfenicol 1 gr EV cada 8 horas o Metronidazol 500 miligramos endovenosa cada 8 horas o Clindamicina 600 miligramos endovenoso diluído en 50 mililitros cada 6 horas
• Gentamicina 5 mg/kg de peso EV cada 24 horas o amikacina 1 gr EV cada 24 horas.
• Proceder a evacuación uterina inmediatamente mediante una aspiración manual endouterina o legrado uterino bajo anestesia general
• Si no hay mejoria en 48 horas o la evolución es desfavorable, la mujer debe ser reevaluada para ver la necesidad de una laparo- tomia exploratoria e histerectomía 5. Aborto incompleto - Solicitar exámenes auxiliares: hemoglobina, hematocrito, grupo complicado con aborto séptico sanguíneo y factor Rh, perfil de coagulación, pruebas cruzadas, requiere hospitalización en hemograma, glucosa, urea, creatinina, bilirrubinas totales y establecimiento con capacidad fraccionadas, transaminasas, examen completo de orina resolutiva esencial - Colocar vía endovenosa con Cloruro de Sodio
• Colocar sonda Foley y medir diuresis horaria
• Iniciar tratamiento antibiótico de amplio espectro por vía endovenosa con:
• Ampilicina 2 gr EV cada 6 horas o Cefalotina 1 gr EV cada 6 horas o Penicilina G sódica 4 millones UI EV cada 4 horas
• Cloramfenicol 1 gr EV cada 8 horas o Metronidazol 500 miligramos endovenosa cada 8 horas o Clindamicina 600 miligramos endovenoso diluído en 50 mililitros cada 6 horas
• Gentamicina 5 mg/Kg de peso EV cada 24 horas o amikacina

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1 gr EV cada 24 horas.

• Si hay shock séptico iniciar inotrópicos, como dopamina
• Remover el foco séptico usualmente mediante una laparotomía exploratoria e histerectomía abdominal total 6. Aborto incompleto - Solicitar exámenes auxiliares: hemoglobina, hematocrito, grupo complicado con hemorragia sanguíneo y factor Rh, perfil de coagulación, pruebas cruzadas, o shock hipovolémico hemograma requiere hospitalización en - Colocar vía endovenosa con Cloruro de Sodio y adminis- establecimiento con trar 1 o 2 litros a chorro de acuerdo al monitoreo de funciones capacidad resolutiva esencial vitales. Si persiste shock administrar coloides y transfusión de sangre
• Realizar aspiración manual endouterina o legrado uterino (LUI) bajo anestesia general.
• Vigilar el postoperatorio mediante el control de funciones vitales, control de Hemoglobina - Hematocrito, y hospitalizar por 48 horas. 7. Aborto incompleto - Solicitar exámenes auxiliares: hemoglobina, hematocrito, grupo complicado con perforación sanguíneo y factor Rh, perfil de coagulación, pruebas cruzadas, uterina requiere hemograma hospitalización en - Colocar vía endovenosa con Cloruro de Sodio y administrar de establecimiento con acuerdo al monitoreo de funciones vitales capacidad resolutiva esencial - Monitoreo de funciones vitales
• Administrar antibióticos de amplio espectro por vía endovenosa
• Si permanece estable hemodinámicamente y no hay signos peri- toneales, realizar LUI bajo anestesia general
• Si evoluciona con taquicardia, polipnea e hipotensión, signos peritoneales, o presencia de epiplón o asas intestinales en canal vaginal, proceder a laparotomía exploradora para hemostasia o histerectomía total o resección parcial de epiplón o intestino 1. Realizar el manejo Ver manejo de la hemorragia obstétrica **inicial de hemorragia obstétrica.

2. Realizar anamnesis y** Presencia de: examen clínico: - Dolor abdominal

• Ausencia de movimientos fetales
• Sangrado vaginal
• Taquicardia
• Polipnea
• Hipotensión
• Palidez
• Acinturamiento de útero

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA DESPUÉS DE LAS 22 SEMANAS

MANEJO DE LA ROTURA UTERINA

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a conducta expectante hasta alcanzar la madurez pulmonar fetal. Si tiene 36 semanas o más proceder a realizar cesárea.

4. Durante la cesárea Si no se puede desprender la placenta del útero considerar adheren- cia anormal de la placenta y procedera a histerectomía total. Si se produce sangrado abundante del lecho placentario intentar pun- tos transfixiantes y si persiste el sangrado proceder a histerectomía total 4. Evaluar presencia de Shock hiopovolémico. complicaciones. Coagulación intravascular diseminada. Si no hay complicaciones continuar con cuidados postoperatorios. Si hay complicaciones referir a establecimiento con unidad de cuida- dos intensivos. 1. Realizar manejo inicial Ver manejo de hemorragia obstétrica. **de hemorragia obstétrica.

2. Realizar anamnesis y** examen clínico: Sangrado vaginal acompañado de dolor abdominal. Generalmente la mujer refiere contracciones uterinas intensas En las funciones vitales puede encontrarse taquicardia, polipnea, hipotensión arterial. Utero con dinámica uterina intensa o hipertonía uterina. Sufrimiento fetal agudo u óbito fetal. En genitales externos el sangrado puede ser leve o abundante. El tacto vaginal está contraindicado. Sospechar de desprendimiento prematuro de placenta en aquella ges- tante que inicia dolor abdominal acompañado de hipertonìa uterina con o sin sangrado vaginal y signos de sufrimiento fetal u óbito fetal. 3. Evaluar el cuadro clìnico Si se confirma el diagnóstico de desprendemiento prematuro de pla- centa y la gestante no estuviera en período expulsivo, proceder a una cesárea de emergencia sin tener en cuenta la edad gestacional Si está en período expulsivo del trabajo de parto o al final de la fase activa, proceder a atención del parto, monitorizando las funciones vitales de la madre y los latidos cardiacos fetales. 4. Durante la cesárea En caso de atonía uterina se puede infiltrar cuernos uterinos con Oxitocina 10 UI en cada cuerno. En caso de persistir atonía uterina y con inestabilidad hemodinámica, proceder a histerectomía total. En caso de evidenciar Utero de Couvaliere proceder a histerectomía total. 5. Si hay complicaciones Shock hiopovolemico. Coagulación intravascular diseminada. Insuficiencia renal aguda.

MANEJO DEL DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

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Referencia a establecimiento con unidad de cuidados intensivos

6. Cuidados post operato- Si hay atonía uterina durante el post-operatorio, realizar el manejo de rios de rutina la hemorragia vaginal postparto

Se denomina hemorragia vaginal post parto al sangrado mayor de 500 mililitros después del parto.

1. Realizar el manejo inicial Ver manejo de hemorragia obstétrica **de la hemorragia obstétrica

2. Evaluar si expulsó la** Diagnosticar retención de placenta y proceder a realizar extracción placenta manual de placenta e iniciar inmediatamente oxitócicos (ver proto- La placenta no fue expulsada colo extracción manual de placenta). después de 30 minutos de Si persiste la retención placentaria considerar acretismo placentario y producido el parto o después de proceder a realizar laparotomía para histerectomía. 15 minutos después del manejo Considerar que la retención de placenta es una complicación del activo del alumbramiento tercer período del parto o alumbramiento 3. Si se expulsó la placenta en ■^ Si el útero no se contrae o se contrae con dificultad, diagnosticar ato- forma completa, evaluar si nía uterina, proceder a realizar masaje uterino externo y admnistra- el útero esta contraído ción de oxitocina 20 UI por vía endovenosa en 1 litro de cloruro de sodio al 9%o a razón de 60 gotas por minuto ■ (^) Si persiste la atonía uterina administrar ergotrate 0.2 mgr. IM si no hay antecedentes de hipertensión arterial. Realizar masaje o compre- sión bimanual combinada. Realizar revisión manual de cavidad. Continuar con oxitocina a razón de 20 UI en 1 Litro de líquidos IV a 40 gotas por minuto, cuidando de no administrar más de 3 Litros que contengan oxitocina ■ (^) Para manejra la atonía uterina son medidas de emergencia: la com- presión bimanual del útero y la compresión de la aorta abdominal, particularmente cuando se está realizando la referencia ■ (^) Si persiste atonía proceder a laparotomía para histerectomía 4. Si se expulsó la placenta Diagnosticar retención de restos plancentarios y proceder a la revisión incompleta manual de útero y escobillonaje 5. Si se expulsó la placenta Diagnosticar desgarros o laceraciones del canal del parto y proceder a completa, y el útero está realizar el examen del canal del parto contraído, evaluar el canal del parto (perine, vagina, **cérvix)
3. Si el sangrado continúa** Evaluar el estado de coagulación. Se puede utilizar la prueba de coagulación junto a la cama: La falta de formación de un coágulo después de 7 minutos o un coágulo blando que se deshace fácil- mente sugiere coagulopatía

MANEJO DE LA HEMORRAGIA VAGINAL POSTPARTO

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1. Informar a la madre y familiares el procedimiento que se va a realizar 2. Solicitar el apoyo de un personal 3. Solicitar a la paciente que evacúe la vejiga o colocar sonda vesical previa antisepsia 4. Abrir vía endovenosa con ClNa 9%o 1000 cc + 10 UI de oxitocina 5. Administrar separadamente Petidina 50 mg y Diazepam 10 mg endovenoso, lento y diluído; y atropina 0.5 mgr endovenoso. 6. Aplique también Ampicilina 2 g EV + Metronidazol 500 mg EV 7. Colocarse guantes estériles, mandilón y mascarilla 8. Colocar a la mujer en posición de litotomía. Limpiar los genitales con agua y jabón. Aplicar un anti- séptico y colocar campos estériles 9. Aplicar una mano en la vagina para verificar si se encuentra la placenta a ese nivel. Luego colocar una mano sobre la sínfisis del pubis y presionar sobre la parte más baja del útero. Con la otra mano tomrar el cordón umbilical firmemente, seguirlo hasta llegar a la placenta y localizar el borde de la misma. 10. Deslizar los dedos de la mano entre el borde de la placenta y la pared del útero. Con la palma de la mano frente a la placenta, hacer un movimiento cercenante de lado a lado para separar delicadamente la placenta del útero. Cuando la placenta está separada y en la palma de la mano, estimular una con- tracción con la otra mano y extraerla delicadamente. Las membranas deben jalarse lenta y cuidadosa- mente hacia fuera. 11. Realizar masaje uterino combinado y externo. Agregar oxitocina 20 UI al cloruro de sodio y pasar 60 gotas por minuto. 12. Examinar la placenta 13. Registrar la información, incluir la estimación de la pérdida de sangre 14. Si persiste la retención de placenta, considerar la posibilidad de acretismo placentario y realizar tratamiento quirúrgico: Laparotomía para histerectomía total o subtotal

REVISIÓN DE CANAL DEL PARTO

Luego de explicar a la mujer lo que se va a hacer, los pasos para la revisión de canal del parto a realizarse en establecimientos con funciones obstétricas y neonatales básicas o esenciales son:

1. Evacuar vejiga. 2. Aplicar un antiséptico en región perineal. Adiministre por separado Petidina 50 mg EV y Diazepan 10 mg EV, y atropina 0.5 mg EV 3. Luego de aplicar campos estériles, palpar digitalmente posibles desgarros en paredes vaginales, fondo de saco vaginal y cuello uterino. 4. Revisión de cuello uterino (es útil que un ayudante presione suavemente el fondo uterino): - Colocar valvas vaginales en pared vaginal anterior y posterior. - Fijar con dos pinzas Foester el cuello uterino, una a las 12 de la esfera y otra a las 3, limpiar con gasa y observar - Retirar la pinza de las 12 y colocarla a las 6, limpiar y observar - Retirar la pinza de las 3 y colocarla a las 9, limpiar y observar - Finalmente quitar la pinza de las 6 y aplicarla a las 12, limpiar y observar - Si se encuentra desgarros cervicales, localizar el ángulo superior de la lesión, colocar un punto a 0.5 cm por encima de ella, y proseguir con puntos continuos hasta el borde del cuello uterino. Usar catgut crómico 2/0 con aguja redonda.

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5. Revisión de desgarros vaginales - Revisar con las valvas y/o con ayuda de las manos el fondo de saco vaginal y luego las paredes vaginales, observándolas en su totalidad. - Revisar la región parauretral. - Revisar la comisura y la región anorrectal. - Si se encuentra desgarros, estos deben ser suturados con catgut crómico 2/0 empleando puntos simples en lesiones pequeñas y poco sangrantes. En lesiones sangrantes emplear puntos cruzados o de hemostasia. En lesiones extensas emplear puntos continuos y cruzados. - Revisar hemostasia. 6. Reparación de desgarros perineales de grado I: Sólo comprometen la mucosa vaginal o piel. - Colocar puntos sueltos con catgut crómico 2/ 7. Reparación de desgarros perineales de grado II: Comprometen mucosa y músculo: - Colocar sutura con puntos separados con catgut crómico 2/0 en el plano muscular. No dejar espa- cios. Hacer buena hemostasia. - Se puede usar puntos cruzados si el lecho es sangrante. - Suturar aponeurosis superficial con catgut crómico 2/0 y realizar puntos separados. - Suturar piel con puntos separados. 8. Reparación de desgarros perineales de grado III: Comprometen mucosa, músculo y esfínter del ano. Estos casos serán referidos para proceder de la siguiente forma: - Identificar y aislar los bordes del esfínter del ano. Traccionar con pinzas atraumáticas, evitando su maltrato y necrosis. Colocar puntos separados con catgut crómico 1. Suturar fascia del esfínter anal. Luego proceder como en el caso de un desgarro de grado II. 9. Reparación de desgarros de grado IV: Comprometen mucosa vaginal, músculo y mucosa rectal. Estos casos serán referidos a un establecimiento con Funciones Obstétricas Esenciales, en el cual se proce- derá de la siguiente forma: - Identificar la extensión de la lesión de la mucosa rectal. Colocar puntos separados con catgut crómico 2/0 ó 3/0 con aguja redonda cuidando de no atravesar la mucosa rectal. - Suturar la fascia prerrectal con puntos finos de catgut crómico 2/0 separados. - Proceder como desgarro de grado III. - Realizar tacto rectal para identificar áreas no suturadas y/o puntos de sutura que atraviesen la mucosa rectal.

1.Averiguar edad Si tiene menos de 20 semanas, evaluar problemas de hipertensión arterial gestacional crónica, enfermedad renal o enfermedad del trofoblasto. Si tiene más de 20 semanas continuar con el paso 2.

MANEJO

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE)

Incremento de la presión arterial en 15 mm Hg o más en la diastólica, y/o en 30 mm Hg o más en la sistóli- ca o un aumento de la presión arterial mayor ó igual a 140/90 (cuando no se conoce la presión arterial basal). Hoy en día se dice que si la presión diastólica se encuentra en 90 o más mm de mercurio es suficiente para hacer el diagnóstico de hipertensión

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Preeclampsia leve - Reposo en decúbito lateral izquierdo

- Dieta hiperproteica y normo sódica - Autocontrol de movimientos fetales - Control de presión arterial cada 6 horas - Referir a un establecimiento con capacidad resolutiva Si la condición mejora, controlar presión arterial, edemas y reflejos semanalmente en visitas prenatales - Si permanece estacionaria o empeora en 24 a 48 horas hospitalizar y evaluar edad gestacional i) Si es mayor de 37 semanas, terminar la gestación por vía vaginal o cesárea ii) Si es menor de 37 semanas, indicar reposo y control con perfil biofísico y monitoreo fetal. (1)Si hay mejoría continuar con el embarazo. (2) Si permanece estacionaria o empeora el cuadro, determinar la vía para terminar la gestación.

Preeclampsia severa La pre-eclampsia y la eclampsia se manejan de manerea similar, salvo que y eclampsia en la eclampsia el parto debe producirse a más tardar dentro de las 12 horas que siguen a la aparición de convulsiones. Todos los casos de pre- eclampsia severa deben recibir manejo activo. Los signos y síntomas de “eclampsia inminente” (visión borrosa, dolor epigástrico, hiperreflexia) son poco confiables y por tanto no se recomienda el manejo expectante

- Reuna el equipo humano e insumos necesarios: intubación, succión, máscara y bolsa, oxígeno - Vigile la respiración y asegure la permeabilidad de vías aereas - Administre oxígeno a razón de 4 a 6 litros por minuto - Proteja a la mujer de lesiones - Abrir vía endovenosa con bránula Nº 18 y Cloruro de Sodio al 9%o 1000 cc - Administrar Sulfato de Magnesio al 20% 4 grs EV en un lapso de 5 mi- nutos - Siga inmediatamente con 10 g de solución de sulfato de magnesio al 50%, 5 g en cada nalga, en inyección intramuscular profunda con 1 mL de lidocaína al 2% en la misma jeringa. Advierta a la mujer que sentirá calor al recibir el sulfato de magnesio - Si se repiten las convulsiones después de 15 minutos, administre solu- ción de sulfato de magnesio al 50%, 2 g EV en un lapso de 5 minutos - Dosis de mantenimiento: 5 g de solución de sulfato de magnesio al 50%

• 1 mL de lidocaína al 2% IM cada 4 horas en nalgas alternadas. El tratamiento con sulfato de magnesio debe continuar durante 24 horas después del parto o la última convulsión, cualquiera sea el hecho que se producazca último

CUADRO CLÍNICO MANEJO

GNAISR 2004 Ministerio de Salud

- Restrinja o retarde el medicamento si: la frecuencia respiratoria desciende debajo de 16 respiraciones por minuto, los reflejos patelares están ausentes o la producción de orina cae por debajo de 30 mL por hora durante las 4 horas previas - Tenga el antídoto preparado: en caso de paro respiratorio ayude a la ven- tilación y administre gluconato de calcio 1 g (10 mL de solución al 10%) EV, lentamente hasta que comience la respiración, para contrarrestar los efectos del sulfato de magnesio - Si la presión diastólica es igual o mayor a 110 mm Hg, administrar droga antihipertensiva: Nifedipino 10 mgrs sublingual. Continué administrando 10 mg oral cada 4 horas hasta mantener la presión diastólica en 90- mm de mercurio - Caterizar la vejiga para medir el flujo urinario horario - Hacer prueba de coagulación al costado de la cama de la mujer - El caso debe ser manejado en un establecimiento con capacidad resoluti- va, de lo contrario referir a la paciente para hospitalización y continuar: i) Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo en un ambiente ade- cuado ii) Control estricto de funciones vitales y latidos cardiacos fetales y continuar vía endovenosa y Cloruro de Sodio iii) Solicitar exámenes auxiliares v) Estabilizado el caso, se debe proceder a interrumpir el embrazo. En el caso de la eclampsia dentro de las 12 horas de ocurrida la con- vulsión y en el caso de la preeclampsia severa dentro de las si- guientes 24 horas de habrse diagnosticado el caso. El retraso del parto para aumentar la madurez fetal significa un riesgo para la vida tanto de la mujer como del feto. El parto debe producirse independientemente de la edad gestacional vi) Si el cuello uterino es favorable se pueden romper las membranas e iniciar la inducción con oxitocina (Ver el esquema en el módulo II) vii) Si el cuello no reune condiciones favorables, es mejor terminar por cesarea viii) Si la frecuencia cardiaca fetal es mayor de 180 o menor de 100, realice cesarea ix) Si decidió la cesarea, asegure haber descartado la coagulopatía y disponibilidad de anestesiólogo para anestesia general x) La atención postparto debe comprender: mantener la terapia anto- convulsivante por 24 horas después del último acontecimiento (parto o convulsión), la terapia antihipertensiva mientras la presión arterial diastólica esté en 110 mm de mercurio o más y mantenga el control de la diuresis

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