Revisión bibliográfica de distocias, Resúmenes de Obstetricia

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DISTOCIAS

UNIVERSIDAD VERACRUZANA

Facultad de Medicina Cd. Mendoza

Región Orizaba – Córdoba

Revisión Bibliográfica

“Distocias”

Obstetricia 96690

Dr. Jorge Enrique López González

Alumna : Espiritu Salcido Jennifer

S

28-Nov-

11.2 Distocias dinámicas cualitativas …………………………………………………………….…………….

12. Otras distocias …………………………………………………. ……………. 12.1 Infección por VIH en la madre …………………………………………………………….………………… 13. Anexos de la configuración de la pelvis …………………….. **…………...

14. Bibliografía. ………………………………………………………...** ………….

1. Distocias.

Tradicionalmente se ha denominado con el término distocia (del griego dis: malo, difícil, y tocos: parto) el trabajo de parto o el parto difícil; concepto muy válido hace más de un siglo, cuando el obstetra se encontraba con dificultades generalmente de tipo mecánico para culminar un parto exitoso. Hoy, con el advenimiento de los avances tecnológicos, este término abarca además aquellas situaciones de estados fetales o maternos no satisfactorios o de eventos potencialmente adquiridos durante el trabajo de parto, que aumenten el riesgo para la madre o el feto. (1,2) Las distocias pueden ser debidas a varias causas, entre las que se encuentran:

• Distocias pélvicas óseas
• Distocias de tejidos blandos
• Distocias fetales
• Distocias debidas a los anexos ovulares.
• Distocias dinámicas
• Otras
  2. Distocias pélvicas óseas.

2.1 Tipos de pelvis

En las últimas décadas las incidencias de distocias a causa del canal óseo del parto han disminuido por el descenso en las alteraciones patológicas de la pelvis, debido a mejor profilaxis, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la pelvis, de la columna vertebral y de las extremidades inferiores.

Se han propuesto diferentes clasificaciones de la pelvis por criterios anatómicos, etiológicos y biopatológicos, siendo la más usada la anatómica según Caldwell, Molloy y D’Esopo, quienes han descrito clásicamente cuatro tipos de pelvis en la mujer. Pelvis ginecoide. Se caracteriza por tener un estrecho superior redondeado, el diámetro transverso máximo está aproximadamente a la mitad del conjugado verdadero y tanto el segmento anterior como el posterior son amplios. El arco subpúbico es mayor de 85º; las paredes de esta pelvis no convergen y las espinas ciáticas no son prominentes. Este tipo se encuentra con una frecuencia del 50%; por su nombre expresa el tipo de pelvis más adecuado para el parto vaginal. Pelvis androide. En el estrecho superior la parte anterior es angosta y puntiaguda. El diámetro transverso máximo intercepta al conjugado verdadero más cerca del sacro, de modo que la superficie del segmento posterior es mayor que la del segmento anterior. El arco subpúbico es menor de 85º; las paredes laterales tienden a ser convergentes y las espinas ciáticas son prominentes. Este tipo de pelvis se observa en un 26% de las mujeres. Una pelvis androide presenta dificultades en el encajamiento y en la rotación en las variedades posteriores. (3) Pelvis antropoide. El estrecho superior tiene una forma ovoide cuyo diámetro anteroposterior es mayor que el transverso. El ángulo subpúbico tiene una amplitud media, las paredes pelvianas a menudo convergen y las espinas ciáticas no son prominentes. La frecuencia es de un 18% y prevalece en la raza negra. Una pelvis antropoide presenta dificultades en el encajamiento y descenso en el estrecho inferior y en la rotación de las variedades transversa y posterior. Pelvis transversalmente estrecha, según el autor González-Merlo. (3,4) Pelvis platipeloide o plana. El estrecho superior es ovalado, pero, al contrario de la pelvis antropoide, en la pelvis plana el diámetro

Anteroposterior Misacro-subpúbico o retropúbico / de S3 al borde inferior o posterior del pubis 12 – 12.5 cm Transverso Bi – ciático / de una espina ciática a otra 10.5 – 11 cm Oblicuo Borde inferior de articulación sacroilíaca hasta el centro de la membrana obturatriz del lado contrario.

Diámetros del Estrecho Inferior o del plano de salida Anteroposterior Subcoxígeo – subpúbico No retropulsado: 9 cm. En retropulsión: 11.5 cm Transverso Bi – isquiático / Bi – tuberoso 10.5 – 11 cm Oblicuo De la rama isquiopúbica al centro contrario en el cruce del ligamento sacrotuberoso y sacroespinoso.

2.3 Estrechez pélvica

Puede presentarse en el plano de la entrada a la pelvis, en el plano medio, o en el plano de salida o estrecho inferior. Estrechez del plano de entrada o superior. Los diámetros importantes en el estrecho superior son el anteroposterior y el transverso. Se denomina diámetro conjugado verdadero la distancia que hay entre el promontorio sacro y el borde superior de la sínfisis púbica. El diámetro conjugado obstétrico es la distancia entre el promontorio sacro y el sitio más cercano de la cara posterior de la sínfisis púbica. Diámetro conjugado diagonal es la distancia entre el promontorio sacro y el borde inferior de la sínfisis (el único que se puede medir clínicamente). El diámetro obstétrico se calcula restando 1,5 a 2 cm al diámetro conjugado diagonal y es el menor del estrecho superior. Se considera estrechez pélvica en el plano superior un conjugado diagonal menor de 11,5 cm o un obstétrico menor de 10 cm. Grados leves de estrechez pueden permitir encajamiento mediante el mecanismo del asinclitismo. El asinclitismo anterior, en el cual la sutura sagital se encuentra más cerca del sacro, es más favorable que el posterior, donde la sutura sagital está más cerca del pubis. Estrechez del plano medio. El plano medio está limitado por el borde inferior de la sínfisis del pubis, las espinas ciáticas y el sacro, en la unión de la 4ª y la 5ª vértebra. Son causas de distocia a este nivel las espinas ciáticas prominentes (diámetro interespinoso menor de 10 cm), la convergencia de las paredes laterales y la escotadura sacrociática estrecha. Por lo general producen detención persistente del descenso y de la rotación en una variedad posterior o transversa profunda. Las estenosis del estrecho medio originan las distocias pélvicas más importantes. Estrechez del plano de salida o inferior. Casi siempre se asocia a estenosis del estrecho medio y debe sospecharse cuando hay espinas ciáticas prominentes (disminución del diámetro transverso), sacro inclinado hacia adelante, diámetro anteroposterior del estrecho inferior corto (este diámetro va desde el borde inferior de la sínfisis hasta la punta del sacro), o disminución de la distancia entre las tuberosidades isquiáticas (diámetro intertuberoso menor de 8 cm). Este tipo de pelvis se conoce como infundibuliforme.

4. Distocias ocasionadas por patologías del útero y

anexos.

Los miomas uterinos localizados en el segmento inferior del útero, y en especial los de la cara posterior, pueden quedar atrapados en la pelvis menor y ocasionar obstrucción mecánica en el segmento uterino. Lo mismo puede ocurrir con los quistes ováricos pediculados grandes, mayores de 10 cm, que ocupen la parte inferior de la pelvis ocasionando la obstrucción mecánica y además el riesgo de ruptura del quiste durante el trabajo de parto. El uso de la ecografía permite identificarlos y la conducta es practicar operación cesárea; si la patología corresponde a miomas no se aconseja(n) la(s) miomectomía(s) durante la cesárea por el gran riesgo de sangrado durante estos procedimientos, a no ser que sea pediculado, ya que en estos tipos de miomas el riesgo de sangrado se minimiza; en cambio, en lo posible, siempre se deben extirpar los tumores ováricos patológicos. Rara vez los riñones ectópicos pélvicos o trasplantados pueden producir obstrucción, especialmente cuando la pelvis tiene dimensiones limítrofes. Igual puede ocurrir con los tumores retroperitoneales bajos. (6)

5. Distocias cervicales.

El normal reblandecimiento del cuello por las acciones hormonales durante el embarazo y el trabajo de parto, y por ende la facilidad para acortarse y dilatarse, se alteran con las cicatrices cervicales posteriores

a desgarros cervicales en partos anteriores, cirugías tipo conizaciones o amputaciones y cauterizaciones. Igualmente, el edema del cuello provocado por maniobras traumáticas durante el control del trabajo de parto o por la presión persistente de la presentación fetal en caso de una desproporción cefalopélvica, alteran este proceso de borramiento y dilatación. Dicha dificultad puede ser resuelta espontáneamente por una buena dinámica uterina, maniobras suaves de ayudar a pasar el cuello por detrás de la presentación, o por analgesia peridural. El cáncer de cérvix in situ no genera distocia mecánica ni clínica. Sólo los estadios muy avanzados plantean problemas mecánicos, por obstrucción del cuello o riesgo de sangrado. En los demás estadios se define la vía según el riesgo clínico de diseminación o sangrado por medio de la cesárea seguida de otros procedimientos como histerectomías radicales o sus tratamientos correspondientes diferidos.

6. Distocias vaginales y vulvares.

Las cirugías vaginales previas pueden causar distorsión de los tejidos y riesgos de que la patología anteriormente corregida con el procedimiento quirúrgico vuelva a aparecer. Los quistes de Gardner grandes pueden extenderse hasta sitios altos de la vagina y causar obstrucción del trabajo de parto.

Ocurre una situación transversa cuando el eje longitudinal del feto es perpendicular al eje longitudinal de la madre. Ocurre en 1 de cada 300 partos, y como causas se invocan: prematuridad, multiparidad, tumores uterinos, úteros con alteraciones anatómicas, inserción baja de placenta y fetos con malformaciones o tumores. El diagnóstico se hace por palpación abdominal con las maniobras de Leopold y el tacto vaginal, siendo fácil la confirmación por ecografía obstétrica, que además aporta otros datos sobre el feto y la placenta. Se considera una distocia absoluta ante la imposibilidad del parto normal aun con fetos pequeños y es necesario practicar operación cesárea siempre. La situación transversa con dorso superior y ruptura de membranas debe considerarse una urgencia ante la posibilidad del prolapso del cordón al iniciarse la dilatación del cuello.

7.2 Presentación de Pelvis.

En estos casos el feto presenta el polo pélvico en vez del polo cefálico para el mecanismo del parto. Ocurre en un 3 a 4% de todos los partos y se asocia con prematuros, malformaciones fetales, miomatosis uterina y placenta previa. El diagnóstico se hace mediante la palpación abdominal al identificar el polo cefálico localizado en la parte superior del abdomen, la auscultación de ruidos cardíacos por encima del ombligo, y por el tacto vaginal al precisar el polo pélvico. El estudio ecográfico o, en su ausencia, el radiológico, confirman el diagnóstico. Se consideran tres modalidades de presentación de pelvis: Presentación de pelvis completa. Ocurre cuando se conserva la actitud fetal: los muslos están flejados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos. Al tacto vaginal se palpan el sacro y los dos pies del feto. Cuando en la presentación de pelvis se pierde la actitud fetal se denomina presentación de pelvis incompleta. Esta presentación puede ser: franca de nalgas o incompleta mixta. Presentación franca de nalgas. En este caso los muslos se encuentran flejados sobre el abdomen y las piernas extendidas sobre el tronco. Al examen vaginal solamente se palpan el sacro y los glúteos del feto. También se conoce como pelviana franca. Presentación incompleta mixta. En estos casos uno o ambos muslos, o una o ambas piernas, se encuentran extendidas. Al examen vaginal se

puede encontrar el sacro y un solo pie o ambos pies descendidos (podálica). Cuando se presenta deflexión de los miembros inferiores del feto, suele acompañarse de deflexión de la cabeza fetal y por lo tanto existe mayor riesgo de retención de cabeza. La complicación más grave durante el parto en presentación de pelvis es la retención de la cabeza. Esto ocasiona asfixia perinatal severa, hemorragia intracraneal asociada a lesiones de la tienda del cerebelo y traumatismo de la médula espinal. También puede ocurrir asfixia e hipoxia severas por prolapso o compresión del cordón umbilical entre el tórax o la cabeza fetales y la pelvis materna. Además, durante el desprendimiento de los hombros pueden presentarse fracturas del húmero o la clavícula y lesiones del plexo braquial. El aumento de la morbimortalidad fetal durante el parto en presentación de pelvis hace que se le considere una presentación distócica y la tendencia, en la mayoría de las escuelas, es a practicar cesárea electiva. La cesárea, sin embargo, no garantiza un parto atraumático ya que es necesario conocer el mecanismo de parto de la presentación de pelvis y dominar esa técnica. Durante ésta se recomienda realizar una incisión mediana en la pared abdominal y transversal en el segmento uterino, con prolongación en J hacia los lados cuando se considere necesario; la formación de segmento facilita la intervención y debe permitirse el adelanto en el trabajo de parto para lograrlo. En el momento de la extracción del feto siempre se debe llevar el dorso fetal hacia el vientre materno, para facilitar la extracción, la cual debe ser cuidadosa y rápida. (7,8) La atención del parto por vía vaginal, cuando se decide hacerlo, debe reunir una serie de condiciones para optimizar el resultado:

• Hacerse en medio hospitalario y por personal médico experimentado. Esto incluye por lo menos otro obstetra, anestesiólogo, pediatra y personal de enfermería.
• Estudio ecográfico previo que, además de confirmar el diagnóstico, permita determinar edad gestacional, tamaño y peso fetal aproximados, diámetros y grado de flexión de la cabeza fetal, presencia de malformaciones fetales, implantación y características de la placenta y anormalidades uterinas.
• Valoración pélvica materna: tamaño, conformación y diámetros. Para fines de parto vaginal con feto a término se ha de tener la certeza de pelvis de tipo ginecoide, de tamaño promedio o mayor al normal.

hasta prácticamente acostarlo de espaldas sobre el vientre materno, para desprender la cabeza fetal. (7) Se realiza limpieza de secreciones tan pronto como la boca aparece en el periné, después de la salida de los orificios nasales; el desprendimiento de la cabeza debe ser suave y espontáneo para evitar cambios bruscos de presión. En caso necesario, realizar episiotomía amplia, especialmente en las primigestas, o utilizar en casos extremos de retención de cabeza los fórceps de Piper.

7.3 Modalidades de bregma, frente y cara.

Son aquellas en las cuales se pierde la actitud fetal normal de flexión de la cabeza. La deflexión altera los diámetros cefálicos que se van a presentar en el estrecho superior de la pelvis. (9,10) En la presentación de bregma hay una ligera deflexión de la cabeza de manera que el diámetro que se presenta es el fronto-occipital, que mide 12 cm; el punto de reparo es el bregma y el tacto vaginal permite reconocer la fontanela mayor en el centro de la pelvis. En la presentación de frente la deflexión es más acentuada, el diámetro de la presentación es el mento-occipital, que mide 13,5 cm; y el punto de reparo es la nariz. En la presentación de cara la deflexión es total. Puede ocurrir en la variedad mento-anterior, cuyo diámetro de presentación es el submento-bregmático, el cual mide 9,5 cm, permitiendo el parto vaginal, y en una variedad mento-posterior, cuyo diámetro sería el preesternosincipital, que mide de 13,5 a 15 cm, el cual impide el parto vaginal normal.

Los signos clínicos que deben hacer sospechar el diagnóstico de la presentación de cara son: que la fontanela posterior no pueda identificarse y en cambio sí se identifica la fontanela anterior o una de las órbitas, la base de la nariz o el mentón. Se asocian con desproporción cefalopélvica, prematuridad y ruptura prematura de las membranas circulares del cordón y anomalías fetales. Cursa con progresión anormal del trabajo de parto por falta de encajamiento, excepto en fetos muy pequeños. En algunos casos (de bregma y frente) durante el trabajo de parto el feto puede flexionar la cabeza, convirtiéndose en un vértice. El tratamiento es terminar el parto mediante operación cesárea.

7.4 Mala posición fetal.

La forma más frecuente de mala posición fetal es la variedad occípitoposterior persistente, que puede tener una frecuencia de 10 a 15% de los casos y en la cual la rotación interna no sucede. (9,11) Como causa se invoca estrechez pélvica relativa del estrecho medio y desproporción cefalopélvica. Debe sospecharse en casos de progreso lento de la fase activa del parto, dolor exagerado irradiado hacia la región dorsal, persistencia del reborde anterior del cuello y prolongación del descenso. Se confirma al tacto vaginal por la persistencia del punto de reparo en posición posterior. El diagnóstico de variedad posterior persistente obliga a una evaluación cuidadosa de la pelvis materna y del estrecho medio, y vigilancia del estado fetal. Puede intentarse la rotación manual o instrumental, pero si la rotación es difícil debe practicarse operación cesárea.

8. Asinclitismo

Distocia por mala posición de la cabeza fetal, en la cual la sutura sagital no se sitúa en el plano medio de la distancia entre el promontorio y el pubis (sinclitismo), sino que se inclina sobre uno de los parietales. Si la sutura sagital se encuentra más cerca de la sínfisis se denomina asinclitismo posterior (se presenta más el parietal posterior); y si está más cerca del promontorio, asinclitismo anterior (se presenta el parietal anterior). (7,9)

Al iniciarse el trabajo de parto no se presenta el descenso de la presentación, la cabeza se encuentra por encima del borde superior del pubis y puede desplazarse con facilidad. De prolongarse el trabajo de parto se puede llegar a la inercia uterina, distensión del segmento, ruptura uterina e hipoxia o muerte fetal. (13) El tratamiento, en el caso de comprobarse la desproporción feto pélvica por macrosomía, es la operación cesárea.

8.3 Distocia de hombro.

Se presenta por impactación del hombro anterior detrás de la sínfisis del pubis materno, en lugar de sobrepasarlo. Es ocasionada frecuentemente por macrosomía fetal con una pelvis amplia que permite el parto hasta la expulsión de la cabeza; otro factor de riesgo es cuando se practica extracción instrumental rápida de la cabeza fetal. (3,9,14) La distocia de hombros suele ser imprevista. Debe considerarse su posibilidad en fetos macrosómicos y cuando, por ecografía, el diámetro toracoabdominal es 1,5 cm mayor que el diámetro biparietal o cuando la circunferencia del tórax está 1,6 cm o más por encima de la circunferencia cefálica. La distocia de hombros puede ocasionar muerte fetal y alta morbilidad, que incluye: fracturas de húmero y clavícula, lesiones severas del plexo braquial, asfixia intraparto y secuelas neurológicas tardías. En la madre puede causar hemorragia intensa, hematomas, ruptura uterina y laceraciones cervicales o vaginales. Es una complicación que se presenta en el 0,2% al 2% de los partos y representa una emergencia obstétrica, porque puede causar lesiones permanentes o muerte del neonato. (1) Ocurre cuando el descenso del hombro anterior es obstruido por la sínfisis del pubis o, en un pequeño número de casos, cuando el hombro posterior es obstruido por el promontorio. El diagnóstico se hace porque una vez que emerge la cabeza fetal el resto del cuerpo queda atrapado y no sale con las maniobras normales de parto eutócico. Se observa que la cabeza fetal se retrae contra el periné y no hace la rotación externa, lo que se ha llamado el signo de la tortuga. La distocia de hombros ocurre porque hay una desproporción entre el tamaño fetal y la capacidad pélvica materna, y se presenta más frecuentemente en las siguientes condiciones: edad gestacional mayor o igual a 42 semanas, diabetes mal controlada, peso materno mayor de 90

kg, antecedentes de feto voluminoso y de distocia de hombros, feto masculino y peso fetal estimado mayor de 4.000 g. (14) Una vez que se hace el diagnóstico, el manejo debe ser rápido y delicado para evitar lesiones como la parálisis del plexo braquial, daño neurológico o fracturas de clavícula. Se han descrito muchas maniobras para el manejo de las distocias de hombros; lo ideal es estar preparado con una secuencia de medidas y maniobras, que son las siguientes:  Se requiere solicitar de inmediato la cooperación de un anestesiólogo, un pediatra y un ayudante. Se debe drenar la vejiga si está distendida.  Ampliar la episiotomía.  Realizar una maniobra de Kristeller suave, que consiste en la presión sobre el fondo uterino, conjuntamente con maniobra de McRoberts: soltar las piernas de la madre, de la mesa ginecológica; flexionarlas fuertemente y desplazarlas hacia afuera con el fin de que se desencaje el hombro anterior.  Maniobra de Woods: introducir la mano por la espalda fetal y rotar el hombro posterior 180°, con el objetivo de que se desencaje el hombro anterior.  El parto del hombro posterior, que consiste en introducir la mano para tomar el brazo posterior fetal y pasarlo por delante del tórax y cara fetal, para luego extraerlo, con lo que se disminuye el diámetro interescapular y se desencaja el hombro.  Maniobra de Rubin: introducir la mano con el fin de desplazar uno de los hombros hacia el tórax.  Maniobra de Zavanelli: desplazar la cabeza hacia arriba, para luego realizar una cesárea.  Se ha descrito el uso de la cleidotomía, la sinfisiotomía y la embriotomía, pero sólo en caso de que fracasen las maniobras anteriores, y preferiblemente en caso de feto muerto. De las maniobras referidas, la de McRoberts, acompañada de presión suprapúbica, es la de primera elección para el manejo de la disocia de hombros, porque ha mostrado mayor eficacia y menor morbilidad al compararla con el resto de ellas. (15,16) En la distocia de hombros no debe realizarse la compresión enérgica del útero ni la tracción fuerte de la cabeza fetal, pues conducen a mayor lesión fetal o ruptura uterina. Las maniobras señaladas son difíciles de realizar y requieren excelente pericia obstétrica; por ello, cuando se sospecha la posibilidad de distocia de hombro antes del parto (por análisis clínico y ecográfico), lo mejor es la operación cesárea.