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INTRODUCCIÓN:
Un principal objetivo es que ustedes puedan aprender a mirar las radiografías hacer un buen control de calidad del material que reciben tanto de la imagen como del informe que reciben ustedes son médicos; desde cualquier especialidad o aún sin especialidad la medicina mucho en las imágenes por lo tanto que fuera con sus pacientes va a depender también en gran parte la exactitud, su conducta con los pacientes y buenos estudios radiológicos reconocer cuando el estudio no tiene la calidad adecuada o el informe no tiene la calidad adecuada área de cualquier especialidad profundizar en la patología y van a tener que aprender mucho como se observa en la patología y su aspecto radiológico, porque como médicos nosotros como radiólogos que les asistimos en el diagnóstico y tratamiento y ustedes como tratantes de los pacientes pues tienen que tenemos que hablar mismo idioma. Tenemos que tener la misma calidad, cantidad y profundidad de conocimientos; Para beneficiar a nuestro paciente, si yo voy a hacer un informe por ejemplo de tórax, no solamente yo tengo que saber la anatomía también tengo que saber las patologías y la fisiopatología, es muy importante conocer por qué se produce la enfermedad, qué fenómenos ocurren a nivel celular a nivel tisular, Porque todos esos fenómenos se van a traducir en la imagen e interpretarlos como fenómenos fisiopatológicos. Tenemos que hablar los radiólogos de igual a igual con cualquier especialidad; si se trata de un desgarro muscular yo tengo que saber la anatomía y la histología de los músculos la dinámica de los movimientos, los mecanismos de lesión, los movimientos con que se lesionan muy aparte de saber las técnicas y la anatomía radiológica.
- En la segunda parte de la clase se hará: Un repaso de la anatomía clásica comparándola con la anatomía radiológica. Revisar algunos patrones normales de las imágenes de tórax. Para las siguientes clases se revisará los patrones anormales y las ventajas y contraindicaciones de las técnicas de diagnóstico por imagen de tórax que más utilizamos. 1. En este módulo de tórax vamos a revisar : Las modalidades de estudio que existen y que nosotros los radiólogos utilizamos para hacer diagnóstico por imagen en tórax. Un poco de los descriptores radiológicos tanto en rayos x como en tomografía que son los en realidad los que más utilizamos para hacer diagnóstico por imagen en tórax y es importante que ustedes conozcan el vocabulario con el cual nosotros hacemos los informes describimos las imágenes para que ustedes puedan entender el informe que están ustedes leyendo. El informe es muy importante el que ustedes puedan imaginarse, hacer una representación mental de la imagen. Cada palabra tiene que tener un significado de imagen y una representación imagenológica, para ustedes tienen que tener sentido. Muchas veces no tenemos acceso a las imágenes por x motivos y es solamente el informe el que nos va a dar la pauta de qué es lo que está pasando con el paciente. Por lo tanto, es importante que ustedes comprendan cada palabra y qué los radiólogos pues logremos plasmar la información de una manera adecuada en el informe. Es importante que ustedes aprendan hacer un control de calidad de Los informes; lo que es el proceso desde que llega el px al estudio radiológico hasta que el informe llegue a manos del médico tratante. Revisar los principios generales de
reconocimiento de imágenes para poder hacer un proceso diagnóstico de lo que vemos. Existen otras modalidades cómo: Ecografía, Resonancia magnética (RM) y otras especialidades en las cuales se hace la Broncoscopia (una modalidad para hacer diagnóstico en tórax - no se hablará de esto); y se usan mucho menos.
MODALIDADES DE ESTUDIOS CON RAYOS
CON RAYOS X
Los rayos x es la modalidad por excelencia inicial que se utiliza para el dx por imagen de las patologías torácicas ; es importante que ustedes sepan el mecanismo de producción de los rayos x y el mecanismo físico por el cual nosotros adquirimos las imágenes. (visto en la primera clase teórica de radiología por el Doctor Rojas). El método de rayos x o la modalidad de rayos x es el método más ampliamente utilizado y el primero que ha sido utilizado en la especialidad de radiología; para hacer diagnóstico por imagen tenemos varias modalidades y que usan rayos X para la adquisición de la imagen: la radiografía simple (Rx simple) la fluoroscopia la angiografía la radiografía portátil La tomografía axial computarizada (TAC) De estas las más utilizadas son: la Rx simple y TAC. Este es un fluoroscopio: Tiene su brazo Aquí está el tubo de rayos x cuyos rayos van a atravesar el paciente Aquí el detector de imagen que detecta electrónicamente el diferencial de absorción de los rayos x, lo convierte en una señal eléctrica y lo va a transmitir en tiempo real a una pantalla. El médico que está a la cabecera del paciente va a ir mirando los fenómenos dinámicos en la pantalla. La radiografía simple: Es una es un método en el cual se adquiere una imagen congelada de una parte anatómica del cuerpo en este caso es el tórax. En el sentido opuesto: LA FLUOROSCOPIA: Es una imagen dinámica que se adquiere en tiempo real permite la valoración visual de fenómenos dinámicos que están ocurriendo en el momento, movimiento de articulaciones, movimiento de la sangre dentro del cuerpo, movimientos de los intestinos, del esófago... >> es una valoración en tiempo real de fenómenos activos dinámicos que se producen en el en el cuerpo y por lo tanto el diagnóstico se hace también en tiempo real ; que requiere que nosotros conozcamos bien los fenómenos dinámicos que vamos observar, las imágenes patológicas de esos fenómenos y lo reconozcamos en tiempo real, en esos pocos segundos en los cuales nosotros tenemos la imagen que está en movimiento que nos va aparecer en la pantalla. Luego imprimimos las fotos que son las más representativas de la patología o de las anormalidades dinámicas que nosotros no vamos a encontrar.
La silueta es un signo para poder localizar alteraciones anatómicas y fenómenos patológicos cuando nosotros analizamos las radiografías en tórax y en realidad en cualquier otra parte de la anatomía >> se trata del borramiento de un contorno normal que podemos ver, por la aparición de una estructura que aumenta de densidad patológicamente. El nivel hidroaéreo qué es un indicador patognomónico de la posición en que se encuentra el paciente y que se ha sacado la radiografía, el nivel hidroaéreo siempre va ser una línea completamente horizontal en imagen que divide una densidad de gas de una densidad del líquido, los niveles hidroaéreos los vamos a poder ver:
- En las estructuras huecas de la anatomía como ser: el estómago y los intestinos en general.
- Algunas veces vamos a poder verlo en el espacio pleural; pero eso es ya un signo patológico.
- En la cavidad intestinal no necesariamente son patológicos, sino es un indicador que nos va a definir si el paciente se ha hecho la adquisición de imagen de pie o en decúbito.
DESCRIPTORES RADIOLÓGICOS
Se tiene un léxico para poder describir las imágenes. El léxico para radiografía, para describir las imágenes radiográficas es uno y para describir imágenes tomográficas es otro; lo propio para describir imágenes en resonancia magnética e imágenes adquiridas con ecografía. En rayos x simple vamos a hablar de: Radiodenso y Radiopaco referido a estructura dura que es capaz de absorber gran parte de los rayos x que inciden en esta parte de la anatomía y es vista de color blanco. Como, por ejemplo: el hueso, las calcificaciones, el líquido >> se va a haber blanco o radiodenso; nos vamos a referir también al metal y a la sangre. En la radiografía se van a ver blancos la estructura más densa, más blanca orgánica es el hueso y las calificaciones que las vamos a reconocer muy fácilmente y estructuras que no son anatómicas ni biológicas pero que pueden estar dentro de nuestro cuerpo son las estructuras hechas de material metálico, como por ejemplo que las stents vasculares, las prótesis de cadera y los clavos con los que hacen la osteosíntesis en las fracturas, proyectiles que los vamos a poder reconocer muy fácilmente por una densidad muy muy característica y el medio de contraste endovenoso que utilizamos que también tiene en su composición metal y es por eso que nosotros podemos verlo con rayos x. Radiolúcido o Radiotransparente son todas aquellas estructuras que absorben muy poco los rayos x por lo tanto se van a ver negras cuanto menos densos áreas más negras o más oscuras se van a ver; ejemplos de estos son: el aire >> en los pulmones y los bronquios que la contienen. La sumatoria de las densidades de las distintas estructuras que están superpuestas va a ser el resultado de esta imagen cardiomediastínica, siendo desde atrás: Desde las partes blandas que son la piel, tejido muscular y tejido subcutáneo, luego viene la columna más adelante vamos a tener el esófago, la tráquea, tenemos el tejido conectivo que está sujetando todos los elementos mediastínicos, vamos a tener las estructuras vasculares y finalmente vamos a tener el corazón y el esternón más adelante y otra vez plano muscular, celular subcutáneo y piel. Toda la sumatoria de todas esas estructuras se representan aquí en esta imagen, por lo tanto tenemos que estar muy conscientes de eso al momento de observar y hacer una lectura diagnóstica,
RADIOGRAFIA DE TORAX:
Una radiografía de tórax de pie en proyección posteroanterior, esta es una imagen normal que quiero que ustedes se la guarden en la retina; vamos a utilizar los descriptores que acabamos de mencionar. Aquí tenemos los campos pulmonares que son radiolúcidos. La única estructura que es radiopaca y que se van a ver en los campos pulmonares son las estructuras vasculares que están llenas de sangre que es líquida y el líquido habíamos dicho que es radiodenso, por lo tanto estas estructuras que son los hilios pulmonares que se tienen aspecto o morfología tubular que se ramifican desde el centro hacia la periferia que van de mayor calibre a menor calibre son estructuras vasculares, es el aspecto radiológico habitual y la densidad habitual que son radiopacos. Los bronquios y los bronquiolos alvéolos y el intersticio pulmonar radiológicamente no son visibles, son estructuras muy finas, muy tenues, muy delgadas y además están llenas de aire por lo tanto la imagen en rayos x simple de tórax va hacer radiolúcida, por eso es importante que nosotros conozcamos adecuadamente la anatomía histológica, tisular del órgano a evaluar, porque solamente estamos viendo una parte muy pequeña parte
la patología que encontremos tenemos que tratar de localizarla en el lugar que corresponde y es por eso que es muy importante la radiografía lateral tórax porque nos va a permitir ubicar un objeto si está anterior o posterior Incluso si es extra torácico muchas veces las lesiones un extratorácicas y por la superposición de imagen pareciera que estuviera dentro del tórax. *En rayos x simple muchas de las estructuras de partes blandas tienen la misma densidad que el líquido, por lo tanto, no podemos diferenciar el líquido de partes blandas; tienen la misma densidad y que eso es una desventaja que nosotros vamos a poder ver; en comparación con la tomografía donde si logramos diferenciar adecuadamente el diferencial de densidad que tienen las estructuras líquidas de las estructuras de partes blandas. *La tráquea tiene que tener un diámetro específico, tenemos que reconocer si hay lugares estenóticos, si hay irregularidad en el contorno, generalmente debería ser liso, el diámetro de los bronquios tenemos que valorarlo, los bronquios vistos de frente en un corte transversal (acuérdense que las estructuras bronquiales y vasculares no solamente van paralelas al plano coronal sino también van en sentido anteroposterior y posteroanterior. 2 de la anatomía reflejada en la imagen, y el resto de la anatomía no la vemos, y tenemos que imaginar que está ahí aunque no la veamos. La imagen cardiomediastínica también es radiodensa, acuérdense que la radiografía Es una representación en dos dimensiones de una estructura que tienen tres dimensiones; el tórax y cualquier parte de nuestra anatomía tiene tres dimensiones, tienen volumen, por lo tanto la técnica de rayos x simple tiene una desventaja que es la superposición de imágenes, no sabemos qué cosa está adelante, qué cosa está detrás. El diafragma, el contorno diafragmático, los recesos costofrénicos laterales y por debajo del hemidiafragma derecho sabemos que se encuentra la cámara gástrica ; la cámara gástrica es muy habitual que contenga una mezcla de líquido y de gas por lo tanto nosotros podemos ver aquí en la imagen de la que les hablaba el signo del nivel hidroaéreo, que es una línea completamente horizontal paralela al piso que va a dividir dos densidades dentro de la cámara gástrica, por gravedad el aire que es más liviano se va para arriba y el líquido que hay en la cámara gástrica se va para abajo y que se ve radiodenso. Así estamos seguros de que el px está de pie. Tenemos una imagen radiodensa, por debajo del hemidiafragma derecho el órgano que se encuentra es el hígado que es un órgano de parte blanda. Tenemos aquí una densidad aérea qué es importante que la reconozcamos, porque tenemos que valorar siempre que miremos para ecografía, qué es la densidad aérea de la columna traqueal y los bronquios que los podemos ver. Aquí hay una imagen de la tráquea, que llega hasta la carina donde se divide en los bronquios , esta imagen es una imagen que es más radiolúcida que el resto de la silueta cardiomediastínica. Aquí ven hay una densidad aérea que es un bronquio ; cómo reconocemos l os bronquios en una radiografía >> generalmente van junto a la arteria por lo tanto cuando vemos nosotros 1 densidad aérea cómo esta redondeadas siempre va a ir acompañada de su arteria que va a tener el mismo calibre y aquí vemos una densidad también redondeada pero es radiopaca >> es la arteria y así vamos a poder reconocer que está imagen no una caverna, es una bulla y esto no es un nódulo pulmonar patológica, aquí otra imagen redondeada que es una estructura vascular radiopaca vista de frente y aquí tenemos el bronquio que la acompaña, aquí hay un pequeño bronquio una pequeña imagen redondeada radiolúcida y al lado una pequeña imagen también redonda radiodensa así vamos a ir reconociendo las imágenes de los bronquios y de las arterias. Es importante saber la anatomía para reconocer también las imágenes normales y no tomarlas como imágenes patológicas: reconocemos la densidad de partes blandas del corazón, de las estructuras vasculares y la superposición con el parénquima o tejido óseo y podemos ver las clavículas ; esta es la densidad de hueso que se va a superponer a la densidad aérea de los hígado columna traqueal y bronquios
DESCRIPTORES DE TOMOGRAFÍA
COMPUTADA.
En TOMOGRAFÍA tenemos otros descriptores como hiperdenso, hipotenso (como la grasa) que se ve negra , isodensa que se ve densidad del mismo tono de gris que rodea el tejido u órgano que al estamos tratando de describir, hablamos también de captación o realce de alguna lesión después de haber inyectado medio de contraste endovenoso. Tenemos algunos ejemplos: Aquí vemos:
- Los vasos que se van a realzar, por ej aquí: Una tomografía de contraste en plano axial, a nivel del segmento horizontal del cayado aórtico.
- Vemos los pulmones , esta es una ventana especial para poder ver el tejido pulmonar y podemos ver las estructuras vasculares, se ven hiperdensas y el pulmón lleno de aire; las estructuras pulmonares, alveolares y bronquiales llenas de aire se ven negritas. La tráquea que está llena de aire que también se ve marcadamente hipodensa. El esófago también hipodenso cuando tiene aire. Esta es una ventana de parte blanda , con esta ventana se va a poder distinguir bien densidades distintas de las estructuras de partes blandas, como en la grasa subcutánea y tejido muscular, las estructuras vasculares. EL CONTROL DE CALIDAD Nosotros tenemos que tener un criterio de calificación de si es un estudio, un informe una imagen de calidad y luego un informe de calidad. Existen muchos lugares donde se pueden realizar, de los cuales muchos no tienen la calidad adecuada ya sea en la técnica de adquisición, en el tipo de imagen o en el informe, por eso nosotros como médicos tenemos que ser criteriosos, porque muchas veces nos puede llevar a un tx equivocado o a un retardo en el tratamiento si el informe no nos reporta la patología, por lo tanto nosotros tenemos que asegurarnos en nuestros centros de imágenes que exista la adecuada calidad del producto que se está enviando. A qué nos referimos con control de calidad desde el momento en que el px viene a hacerse una imagen y sale con su informe que le llega al médico y que lo lea. Nosotros tenemos que velar por minimizar la cantidad, la dosis de radiación al mínimo posible que sea diagnóstico de la calidad de las imágenes radiográficas, de la interpretación de estas imágenes, la interpretación diagnóstica es clave, sin una buena imagen una buena interpretación diagnóstica no vale para nada. Una buena calidad de interpretación diagnóstica, depende de:
- Tener una imagen de calidad.
- Tener un personal especializado, médico especializado capacitado para interpretar estas imágenes.
- Que el especialista en radiología cuente con información del paciente con la suficiente información como para poder ajustar el informe y la imagen a la patología hipotética que el médico está sospechando. Si no tenemos al menos información básica podemos interpretar de manera distinta la imagen o simplemente dar un diagnóstico genérico en vez de un diagnóstico mucho más específico que ayudaría mucho mejor al paciente en el tratamiento. Cuanta más información clínica tenga el médico radiólogo al momento de enfrentarse con una imagen, mucho más ajustado y específico va a ser nuestro diagnóstico mucho mejor va a ser nuestra interpretación. El tiempo en qué en qué le entregamos se le informe al paciente es importante el reporte tiene que ser oportuno un diagnóstico por ejemplo de una apendicitis aguda, tiene que ser muy rápido muy veloz el tiempo de entrega de interpretación del informe porque el paciente tiene que operarse muy rápidamente, es decir, si lo entregamos 48 horas después el informe ya no le sirve al paciente porque ya se ha complicado y tenemos una peritonitis o pues ya lo operaron sin necesidad de ningún informe. Parte de la calidad en la entrega de los informes es que se entreguen de manera oportuna muchas veces mientras uno hace el informe nosotros no tenemos el tiempo, hay muchos procesos que intervienen en el proceso de elaboración de un informe hasta que llega a manos del paciente (lista de espera) y a manos del médico; por lo tanto nosotros cuando es una emergencia nos saltamos algunos procesos y nos comunicamos directamente por teléfono con él con el paciente le decimos esto: tiene que ir hoy día donde su médico no queda tiempo venga a recoger su informe o llamamos al médico y le decimos: este paciente tiene esta patología qué es emergencia tiene que ubicarlo, tiene que llamarlo, tiene que venir el px. Entonces tenemos que ser muy responsables en que nos llegue la información oportunamente, tanto al paciente como al médico para tratar las distintas patologías un informe tiene que estar elaborado, bien identificado, tanto en fecha reciente, ortografía y muchos elementos, que tenemos que revisar y estar pendiente siempre para que sea un trabajo de calidad.
diagnóstico concreto por imagen. Entonces la radiología es un conjunto de herramientas de modalidades de imagen que nos permiten llegar a un diagnóstico; si solamente tenemos una herramienta, vamos a hacer la mitad del trabajo completo; de todo de todas las modalidades. Necesitan ser vistas analizadas por alguien experto para que adquieran sentido. “NO SE VE LO QUE NO SE SABE” Este es un paisaje natural, donde se pueden ver aquí las caídas de agua, las cataratas, naturaleza, el río que corre; pero muchos elementos están en la sombra, superpuestos y pues ahí podríamos perder bastante detalle. Qué elementos intervienen en la interpretación de las imágenes diagnósticas: Pues la interpretación visual, en el ver y percibir una imagen , puede influir la borrocidad y la complejidad de la misma imagen. Tenemos una radiografía normal. Aquí tenemos una radiografía de tórax patológica. Es fácil encontrar la patología cuando es una cosa grosera, es grande, nos llama la atención. Pero cuando tenemos a imagen muy compleja con muchos elementos a analizar, probablemente no sabemos por dónde empezar, que buscar, dónde encontrar la patología. Aquí vemos una imagen mucho más clara con una mejor cámara magnificada; esto yo lo comparó a ver una tomografía sacada de una foto de una placa de una tomografía que me mandan al celular y me dicen doctora por favor necesito saber que tiene el paciente; y yo digo pues ahí yo veo que hay un paisaje pero no sé qué cosas puedo estar no logrando ver, yo necesito una computadora especialmente fabricada para radiodiagnóstico que tenga dos millones de píxeles en mi pantalla y que me muestre todo el detalle, necesito verlo para una buena interpretación de mi imagen, así voy a poder decir que son; no solamente hay naturaleza sino que también hay elementos que no son naturales como éstas lanchas incluso si puedo magnificar voy a poder contar cuántas personas hay en cada lancha y qué color de ropa tienen; entonces necesitamos buena calidad de imagen para poder encontrarlas; las imágenes no hablan por sí solas necesitan que alguien las interprete. TENGO QUE TENER UN PATRÓN DE BÚSQUEDA: Para no olvidarme de revisar ningún elemento anatómico que no se me escape ningún elemento tenemos que tener un orden de revisión preestablecido para examinar la imagen , siempre el mismo en cada imagen que tenga para tórax cada uno escoge el patrón si quiere ver primero la parte mediastino, luego los campos pulmonares, luego las estructuras óseas o viceversa , pero tenemos que siempre ir en el mismo orden.
Las cosas groseras patológicas siempre las vamos a poder encontrar , no necesitamos ser especialistas para hacer un dx de un nódulo pulmonar por ejemplo, pero sí necesitamos ser especialistas para hacer un diagnóstico diferencial, definir si está en el corazón, en el pulmón; si depende de tejido vascular, de tejido conectivo, de tejido pulmonar o de tejido bronquial, si es una lesión líquida, sólida, si necesita complementarse con tomografía o con resonancia magnética, ponerle contraste o no; todas esas cosas las hace el especialista y no solamente decir a hay una bola en el pulmón derecho, eso lo hace cualquiera. Nosotros siempre confrontamos la imagen observada, en la imagen problema con la cual estamos analizando con la imagen normal que tenemos en la memoria ya guardada y comprobamos, y así es posible que nosotros podamos encontrar que esto no es normal porque nosotros tenemos ya en nuestra cabeza este tipo de imágenes; las radiografías de todas las distintas personas por los distintos biotipos que tienen; igual que las narices nadie tiene la nariz igualita a la otra; igual son los tórax, todos los tórax son un poquito diferentes de una persona a otra, pero nosotros cuanto más radiografías de tórax podamos mirar normales mejor vamos a tener nuestra base de datos >> qué cosa es normal y qué cosa no es normal; tenemos que mirar muchos para poder diferenciar algo patológico de algo normal. (Experiencia) Vemos: Pulmón derecho >> un volumen normal disminuido y aumento de la densidad en ápice >> es patología >> lo mismo pasa en la base pulmonar, con aumento de la densidad en comparativa con el pulmón izquierdo.
LA SATISFACCIÓN DE BÚSQUEDA:
Cuando uno detecta una anormalidad en algún lugar de la imagen, va a disminuir la posibilidad de detectar una segunda patología, porque va a romper nuestro patrón ordenado de búsqueda; el que está interpretando puede sentarse llamarle mucho la atención a esto pero no va a ver la segunda. En este caso, por ejemplo: imagen que se ha visto desde el inicio de la imagen >> todo el mundo logra ver esta imagen patológica desde el principio. Esta es la imagen que rompe nuestro patrón de búsqueda , y el resto ya no lo vemos con la atención adecuada. y tal vez ya no hemos visto como hay aquí: Una disminución del volumen del ápice pulmonar del lado derech o y aumento de la densidad respecto a la imagen del lado izquierdo (qué es la normal) Aquí tenemos que: analizar, describir, interpretar y diagnosticar y plasmar en el informe, por lo tanto, es importante conocer ese fenómeno para que nosotros nos esforcemos por regresar a ese patrón de búsqueda y vayamos a esforzarnos a seguir buscando patología a pesar de que ya hayamos encontrado alguna. HAMBIENTE DE LECTURA: Para realizar este ejercicio se necesita un ambiente adecuado, tener un ambiente adecuado donde podamos concentrarnos, con la luz de intensidad adecuada para poder ver adecuadamente todas las imágenes, que no se escape ningún elemento de diagnóstico y sin interrupciones. *Con esto termina la parte de interpretación y se va a pasar a la parte de radiología de tórax propiamente dicha.
Además de eso encontramos las costillas Y las estructuras musculares, el plano subcutáneo que se va superponer a la densidad pulmonar en las áreas de pulmón que nosotros si podemos ver. Acuérdese que aquí no hay solamente una sumatoria de densidad de pulmón, hay una sumatoria de densidad y costilla y planos musculares, partes blandas. Entonces tenemos que al interpretar recordar que estamos viendo una sumatoria de densidades de muchos elementos anatómicos.
RECORDATORIO:
Nosotros tenemos el espacio pleural, la parietal, la pleura visceral y los recesos; tenemos el diafragma y el contenido abdominal, qué es completamente radiopaco. Áreas pulmonares ocultas por: Por detrás del domo diafragmático no vamos a ver el receso pleural que se extiende hasta abajo y hasta el nivel de la duodécima costilla. Tenemos receso mucho más allá del límite del borde inferior del pulmón , dónde puede aparecer patología y en la rx de tórax no la vamos a ver. Tenemos también pulmón por delante >> el contorno anterior de ambos pulmones en la zona media anterior que va a cubrir en parte y superponer al corazón del área mediastínica lo mismo por detrás, que se va a suponer a la sombra de la silueta cardiomediastínica que tampoco vamos a poder ver esas áreas pulmonares van a estar ocultas para nosotros en una radiografía.
Entonces nosotros tenemos que saber esta división, es
muy útil saber el contenido de cada compartimiento para
que nosotros podamos iniciar el diagnóstico diferencial.
DIAFRAGMA Y MEDIASTINO
Para nosotros hacer para diagnósticos diferenciales de distintas patologías que nosotros vamos a encontrar en la radiografía >> tenemos que hacer nosotros una división de administración anterior, medio y posterior y mediastino superior ; esta es una división más o menos anatómica que nos permite definir qué elementos anatómicos están En qué lugares para poder nosotros definir la normalidad; si está proviniendo del mediastino anterior va a ser probablemente de pericardio del corazón si está viniendo o si está localizada en área de mediastino medio Probablemente van a estar originada en la tráquea, esófago, hilios pulmonares etc. y si viene de mediastino posterior también vamos poder tener una serie de elementos anatómicos que están ahí, a partir de eso vamos a ver si corresponde a huesos, pleura, ganglio, a aorta descendente, dependiendo el aspecto, la forma, la densidad, etc. PULMONES Y PLEURA Nuevamente la pleura, los pulmones y los recesos pleurales que lleguen hasta ahí abajo. Cuando planificamos una punción de un derrame pleural cuando nosotros planificamos una punción de riñón por ejemplo tenemos que estar muy conscientes que aquí hay pleura por lo tanto nunca vamos a tratar de pinchar el polo superior del riñón para no producir una perforación pleural, sino que siempre vamos a tratar de funcionar el Polo inferior y para eso necesitamos conocer la anatomía.
PULMONES Y CISURAS
Los pulmones con sus lóbulos y cisuras que las podemos ver en una radiografía, la cisura horizontal, no sé si logra, aqui las puntas de flecha están demostrando, se puede ver en la radiografía anteroposterior, no es una imagen patológica: Las cisuras en proyección lateral que se ven oblicuas. La cisura menor, mayor derecha, si se fijan bien están ahí. Es importante saber dónde se proyectan porque muchas veces por patologías en distintos lóbulos estás cisuras se van a desplazar hacia arriba o hacia abajo o hacia posterior y eso va a indicar en qué lugar o/y en qué lóbulo está la patología. CISURAS A veces las vemos a veces no; con la técnica de tomografía se observa mucho más claramente y siempre vamos a lograr ver, en el 100% de las tomografías, las cisuras y pleura que las conforma. Este es el aspecto normal, muy delgado, muy sutiles. CISURAS Más cisuras SEGMENTACION Pasa diapo *Como ya les había dicho esto es algo que ustedes tienen que revisar y ya lo conocen tienen que manejarlo para que podamos nosotros hacer la adecuada interpretación y diagnósticos diferenciales.
venosos también tejido de sostén, ganglios linfáticos, grasa, tejido conectivo, sin embargo no se ve por qué es muy sutil, solamente se van a demostrar en una radiografía de rayos x simple cuando hay un aumento patológico de estos otros elementos, si no hay patología Si no hay patologías (lo normal) y no hay aumento patológico de estos tejidos o de estos elementos solamente podemos ver vasos y estructuras vasculares y así se ven. T amaño, posición: El tamaño de la proporción del hilio pulmonar respecto al diámetro transversal del pulmón tiene que estar situado en el tercio medio del diámetro sagital del pulmón, y no tiene que ocupar más de 1/3 del diámetro transversal del pulmon. Este es el t amaño, posición y aspecto normal de un hilio pulmonar. El hilio pulmonar izquierdo un poco más alto que el derecho (nota del doc: averigua por qué de esto). Y eso es lo normal lo mismo el contorno diafragmático, el hemidiafragma derecho siempre está un poquito más alto que el izquierdo. o Y eso lo vamos a lograr encontrar también aquí, el contorno diafragmático derecho se ve más alto que el izquierdo. o Y tenemos el contorno izquierdo claramente con contorno liso, redondeado se puede ver perfectamente, sí es que nosotros sabemos que encontrar. o Y podemos distinguir también perfectamente cuál es el izquierdo del derecho. En el contorno derecho vamos a ver en la parte superior de la silueta cardiomediastínica está el contorno derecho de la vena cava superior, vamos a tener la aurícula derecha y a veces vemos al contorno derecho de la vena cava inferior, dependiendo de en qué plano estamos, si estamos en más plano anterior, posterior en tomografía y si no aquí podemos ver si se pone algo a la derecha de nuestro px.
CORAZON
Rx de tórax PA de pie, silueta cardio mediastínica normal, reconstrucción en tomografía de tórax plano coronal con contraste, aorta ascendente, los grandes vasos del tórax originándose de la parte horizontal. Yendo hacia el cuello, la tráquea, la vena cava Superior que desemboca en la aurícula derecha, la aorta que está saliendo del ventrículo izquierdo, la arteria pulmonar, el timo que está en mediastino superior, que es normal en paciente pediátrico; no se olviden de que existe el timo en la edad pediátrica. Aquí un diagrama de qué parte elementos anatómicos del corazón nosotros estamos viendo en este contorno: En el contorno izquierdo vamos a ver el contorno izquierdo del cayado; el contorno de la arteria pulmonar especialmente su rama derecha que cuando está agrandada también nos va a alterar la morfología, vamos a ver la aurícula y la aurícula izquierda, el contorno izquierdo del ventrículo y el ápex ventricular.
Pasa diapo. Pasa diapo
Una condensación neumónica se va a ver densa tanto en la proyección posteroanterior (PA) Cómo es la proyección lateral:
1. Aquí tenemos una imagen que está
redondeada, bastante definida y está ocupando el segmento apical del lóbulo inferior izquierdo. 2. En este caso esta imagen de una condensación neumónica se va a ver densa, tanto en la proyección PA, como en la proyección lateral, está ocupando el segmento apical y el segmento posterior como superior derecho.
NEUMONÍA :
En el espacio aéreo en espacio aéreo en él se realiza el intercambio gaseoso, en el espacio aéreo bronquial solamente transporta el aire desde afuera hacia adentro y desde los alvéolos hacia el medio ambiente. ✓ En la tomografía que es en un corte axial se lo va ver como aumento de densidad de ocupación alveolar, que puede estar dada por: pus, por líquido, por células. ✓ En la radiografía lo vemos de esta manera: una imagen blanca, radiopaca, generalmente limitada por un contorno qué es la pleura ya sea por las cisuras o la pleura parietal , y la vemos de esta manera, es un contorno bien definido. Acuérdese el diagnóstico diferencial; Tenemos en la edad pediátrica el timo, que tiene una forma característica, y no hay ninguna cisura >> por lo tanto podemos diferenciar claramente una neumonía que está comprometiendo el lóbulo superior del pulmón derecho, de una imagen del Timo perfectamente la podemos valorar. NEUMONÍA : Otras imágenes de neumonías:
- Condensación, broncograma.
- Múltiples condensaciones
- Una condensación esta vez está comprometiendo todo el lóbulo superior y limitado solamente por la cisura horizontal, y que se ve muy definida muy clara.
Entonces es importante también cuantificar el volumen de neumotórax; y definir si hay o no hay un neumotórax a tensión que significaría una emergencia médica que tenemos que comunicar inmediatamente al médico tratante.
COMPLICACIONES DEL NEUMOTÓRAX
NEUMOTÓRAX ATENCIÓN:
Cuando están gran cantidad de aire ocupando, es un fenómeno de barula en la cavidad pleural, va a comprimir, va a hacer un efecto de masa no solamente comprimiendo el pulmón ipsilateral sino también comprimiendo y desplazando el mediastino hacia el lado opuesto y comprimiendo el pulmón que supuestamente está sano y haciendo muy difícil que se expanda el pulmón y haciendo difícil la ventilación. Esta es una emergencia médica se tiene que poner un tubo pleural inmediatamente, lo más pronto posible porque el paciente se puede morir de esto por colapso de ambos pulmones. DERRAME PLEURAL Esta es una patología del espacio pleural virtual, Acumulación de líquido, ya sea exudado, trasudado, también puede estar ocupado por células dependiendo si es de caracter oncológico. El derrame pleural lo vemos con un contorno cóncavo, hacia superior siempre , va a ser radiodenso, no vamos a poder diferenciar la densidad de partes blandas del líquido; se va a ver blanco radiodenso. Vemos el típico contorno de la silueta, que está borrando el contorno o la silueta cardiaca, eso nos está indicando patología, y en este caso puede el contorno cóncavo superior sabemos que esto no es parte blanda, sino es líquido. Aquí vemos un derrame muy leve , acuérdese que una radiografía de pie hasta más o menos 100 o 150 cc puede no detectarse, porque hay una parte que es el receso pleural posterior ubicado por detrás del diafragma que no vamos a poder valorar. Entonces esas cantidades del derrame pleural no las vemos en una radiografía común. Sirve de mucho la radiografía lateral, o la radiografía con el paciente en decúbito en posición lateral y rayo horizontal. Aquí vemos un derrame pleural masivo donde no existe ya pulmón, no se ve pulmón y está ocupando todo el hemitórax el derrame. Una tomografía es mucho más sensible, no importa la cantidad de derrame Nosotros siempre la vamos a poder ver en la tomografía, ya sea un derrame moderado , o en menor cantidad; y es importante en el informe cuantificar la cantidad de derrame. Aquí un derrame leve asociado a neumonía La neumonía puede ir muy frecuentemente asociada a derrame pleural, es una característica asociada que siempre tenemos que buscar cuando vemos un foco de neumonía, buscar si hay complicaciones asociadas con derrame pleural. Ya mencionado el derrame en una radiografía puede no verse, puede estar escondida detrás del receso posterior. Y este caso es muy especial, vemos como que el contorno diafragmático se ve elevado, pero en este caso nosotros pese a que no tenemos un contorno cóncavo hacia craneal sabemos que es un derrame subpulmonar porque se ha desplazado el ápice de la cúpula diafragmática,
que obviamente el ápice está en la parte media del diámetro transversal de cada hemidiafragma y Aquí vemos que el ápice de este contorno diafragmáticos se ha desplazado hacia lateral y no está en la porción media, eso nos indica que esto es un derrame pleural subpulmonar. SONDAS Y CATETERES: No solamente en las radiografías nosotros tenemos que valorar la presencia de lesiones en el parénquima en el espacio aéreo o el espacio pleural, sino también tenemos que ver de que existen algunos elementos de tratamiento o de monitorización que tienen los pacientes colocados y tenemos que verificar que no estén acodados, que no esté motos, que estén en posición adecuada Porque pueden perjudicar e incluso lesionar órganos. Por ejemplo: En este caso tenemos esta sonda, este es un catéter venoso central que en vez de ir a la cava superior se ha pasado hasta la subclavia ha dado una vuelta y recién está retornando a la cava Superior. Aquí tenemos otro catéter venoso central que está ahí en ingresando por vía subclavia izquierda que está yendo al sitio de presión de la vena cava superior no hay acodamiento, no hay plegamiento, no hay vuelta. Tenemos otra imagen aquí es un tubo endotraqueal, vemos la columna aérea de la tráquea y la columna aérea del bronquio principal derecho y vemos como el extremo distal desde tubo está en sitio de proyección del bronquio principal izquierdo , habitualmente el extremo distal del tubo endotraqueal no debe ir más allá o debe estar a a proximadamente 4 cm del nivel de la carina para que pueda ventilar adecuadamente los dos pulmones; en este caso este tubo solamente está ventilando pulmón izquierdo, el pulmón derecho no está ventilando y pueden ocurrir muchas lesiones cuando el tubo no está en el lugar correcto. y cuando más sondas se tengan, sabemos que nuestro paciente esta con mayor compromiso de su salud, por lo que se debe buscar patologías con mayor gravedad, ser más prolijo en la revisión sistemática de todas las lesiones que puedan encontrarse. Estos pacientes son pediátricos, son radiografías portátiles por eso son de menos calidad y tenemos más hondas es importante que nosotros detectemos. Este es un tubo que está para supuestamente para el neumotórax , pero no está bien acomodado, no está drenando lo que debe terminar qué es el espacio pleural, eso importante de avisar lo más prontamente posible al médico tratante para que reacomoden el tubo y pueda resolverse este neumotórax a tensión que tenemos aquí.
