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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ORIENTE
PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERÍA.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
1.- DATOS GENERALES DE FILIACIÓN DEL PACIENTE.
• NOMBRES Y APELLIDOS.
Matías Dominic Rojas zurita
- EDAD: 3 días de nacido - FECHA DE NACIMIENTO: 19/06/ - SEXO: Masculino
- PROCEDENCIA : Montero B/ Fabril - GRADO DE INSTRUCCIÓN: No Refiere - OCUPACIÓN: No Refiere - RELIGIÓN : Sus padres refieren ser católicos.
• IDIOMA:
Castellano
- DOMICILIO Y DIRECION ACTUAL: Montero / Avenida panamericana - FUENTE DE INFORMACIÓN: Eliana Zurita Barba y Omar rojas ríos (padres) - PERSONA RESPONSABLE DEL USUARIO: Madre Eliana Zurita. MOTIVO DE CONSULTA. Paciente con cuadro clínico de un día de evolución caracterizado, por presentar vómitos de inicio súbito en 2 oportunidades de color amarillo verdoso de moderada cantidad con distención abdominal leve, por lo que deciden no darle leche maternizada y deciden referir al H.M.R.B.L para iniciar tratamiento y conducta. - FECHA DE ADMISIÓN O DE INGRESO. 23-06- - № DE HISTORIA CLÍNICA. SALA, CAMA: N°28575 sala neonatología: Aislamiento - DATOS FISIOLÓGICOS BÁSICOS (CONSTANTES VITALES, < PESO, TALLA) T°:37°C FC: 152X1 FR: 48X1 peso: 1,800 kg. Talla-. 43cm VALORES REFERENCIALES: Temperatura: (T°) 36.1°C – 37.7°C Frecuencia cardiaca: (FC) 120x1 – 170x Frecuencia respiratoria (FR) 40x1 – 60x peso: (RN) 2,800Kg – 3,500Kg
En niños 1- 12años 180mg/kg/C/6hras Amikacina 30mg E.V C/24horas En niños 15mg/kg/C 8hras Metronidazol 15 mg E.V C/24horas En niños 20-30mg/kg/cd /7,5mg C/8hras. Antígeno Nasal para covid 19
- INDICACIONES MÉDICAS ACTUALES 23-06-21: Dieta Materna Exclusiva 5ml C/ 3horas Control de signos vitales Sol Dextrosa 10% 100cc +CL NA 2,5 meq +CL K 1,2 meq 7,5ml /hrs EV Resultado: CL K 2,5meq 20mEq 10ml 2,5mEq x X= 2,5 mEq x 10ml = 1,2ml 20mEq CL K 1,2 meq 20mEq 10ml 1,2mEq x X= 1,2 mEq x 10ml = 0,6ml 20mEq Omeparazol 1.4 mg E.V En niños 0,2-3,5mg/kg/ dosis diaria Biogaya 5gotas V.O C/D En niños y adultos= administrar 5gotas al día
- MEDIOS DE DIAGNÓSTICO SOLICITADOS-INTERPRETACIÓN: UROCULTIVO 23/06/ Examen Directo Cultivo si
*Antibiograma identificación No Hubo desarrollo de Bacterias, patógenas en 48 horas de incubación. *PARASITOLOGIA 23/06/ Examen macroscópicos Heces No contiene QUÍMICA SANGUÍNEA 23/06/ Resultado Valor de referencia Bilirrubina total 7,8 mg/dl 1, Bilirrubina Indirecta 7mg/dl 0, Bilirrubina directa 0.8 mg/dl V.R 0, PRUEBA DE COVID – 19 ANTIGENO 23/06/ Pruebas Especiales Determinación de (SAARS-COV-2) Antígeno
NEGATIVO
Covid -19 antígeno HEMATOLOGIA 23/06/ Resultado Valor de referencia Recuento de eritrocitos 4.494 3.6-6. Hematocrito 42 0.36-0.
• TRATAMIENTO INDICADO - MEDICAMENTOS (CLASIFICACIÓN, ACCIÓN, TIEMPO DE
USO, DOSIS, VIA! HORARIO, RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO.)
HOJA DE MEDICASION:
Medicame nto Dos is Ví a Frec uenci a Objetivo Relación con diagnostico Efecto secundari o Cuidado de enfermer ía Evaluación Cefotaxim a 90m g
EV C/
12hor as Está indicado para el tratamien to de infeccion es de huesos y articulaci ones genito urinarios, del sistema nervioso central, infeccion es intra abdomina l. Es un antibiótico cefalosporina de de 3ra generación bactericida de amplio aspecto. Inhibe el 3er y último paso de la síntesis de la pared bacteriana, se administra intramuscular y intravenoso. *Nauseas *Vómitos *Dolor abdominal. *Diarrea *Fiebre *medicame ntosa. *Colitis *Prurito *urticaria *Controla r si existe diarreas graves y permane ntes que puede ser síntoma de colitis. *No administr ar a pacientes que tengan alergias a la penicilina *ver si la vía esta infiltrada. Paciente se encuentra en su unidad recibiendo su tratamiento para prevenir infecciones.
Medicamento Dosi s Vía Frec uenci a Objetiv o Relación con diagnostic o Efecto secundario Cuidado de enfermería Evalu ación Amikacina 30mg EV C/ 24hor as *Está indicado para las infeccio nes importa ntes. *infeccio nes no complic adas de vías urinaria s. *Inhibe la la síntesis de proteínas, por unión directa. *se utiliza con cautila, en trastorno de función renal en neonatos lactantes y ancianos. *cefalea *perdida de la audición sordera. *vomito *diarrea *alergias *controlar los signos vitales. *avisar al médico, si hay signos de disminución de la función renal. *preparar en microgroter o y pasar por la bomba y administrar lento. Se logró dismi nuir la infecc ión Medicament o Dosi s Vía Frecue ncia Objetivo Relación con diagnosti co Efecto secunda rio Cuidado de enfermerí a Evalua ción Metronidaz ol 150m g
E.V C/ 24
horas *Es un anti protozoario s, *indicado en acceso hepáticos, amibiasis intestinal. *pasee un amplio espectro de acción, no solo como antiparasit ario. *se *vómitos *diarrea *cefalea *alergias *calambr es *cólicos *confusió n *administra r, los 6 correcto. *el motronidaz ol solo se administra si presenta trichomona Se logró dismin uir la infecci ón
Medicamento Dosi s Vía Frec uenci a Objetiv o Relación con diagnostic o Efecto secundario Cuidado de enfermerí a Evalua ción Biogaia 5gts V.O C/D *Está indicado para el tratamie nto, de alteracio nes, digestiv as. *como diarrea cólicos infantile s, gases inflamac ión.
- Se utiliza como probioticos . *Es para el tratamiento de alteracione s digestivas,
- Es un inhibidor de microorgan ismo patógeno. *vomito *diarrea *alergias *gases intestinales *hinchazón abdominal *controlar los signos vitales.
- Usar los 6 correcto. *Administr ar via oral en gotas cada día. Se observ a una mejoría en el recién nacido.
VALORACIÓN SUBJETIVA
1.- PERFIL DEL PACIENTE.
A.- ANTECEDENTES PERSONALES
Crecimiento y desarrollo (niñez, adolescencia, adulto):
Niño nació con complicaciones, para su edad gestacional
(R.N.P.T)Recién nacido poster mico
Enfermedades e inmunizaciones de la niñez, adolecer y adulto.
Complicaciones de enterocolitis necrotizante.
Dolencias pasadas existentes.
Ninguno
Intervenciones quirúrgicas.
No tiene
Tratamientos recibidos y reacciones alérgicas.
No Tiene reacción alérgica a ningún medicamento.
Antecedentes de embarazos, partos, abortos.
No tiene
Costumbres de consumo de tóxicos (alcohol, tabaco, droga-
Psicofármacos).
No tiene
Ingesta de alimentos.
Tolera su dieta con buen reflujo de succión por sonda oro gástrica
Cuenta con agua potable y luz tienen Baño y ducha
VALORACIÓN OBJETIVA.
EXAMEN FISICO
Signos vitales: T : 36.8 “C FC: 158 X” FR : 64X Saturación: 99%
Paciente en posición semifowler, Facies tranquilo piel y mucosa amarillenta y
humedad con estado nutricional adecuado al recién nacido, con signos vitales
normales.
CABEZA:
Inspección: Normo céfalo fontanelas 2x2 de diámetro normo tenso
Palpación: Cabello lacio corto de color negro, cuero cabelludo limpio.
CARA:
Inspección: piel de test morena simétrica.
Palpación: sin presencia de dolor frente mediana.
Cejas: simétrica con buena implantación de escasa cantidad color negro.
Parpados: Simétrico inflamado
OJOS:
Inspección: Simétricos Foto reactivas a la luz, esclerótica con presencia de
ictericia
Pestañas corta en escasa cantidad de color negro.
NARIZ:
Inspección: Pequeña, simétrica, con fosas nasales permeables.
Palpación: Tabique nasal recto, piel suave.
BOCA:
Inspección: labios delgados, cavidad bucal semihidratada, lengua rosada, sin
piezas dentarias, Con presencia de sonda oro gástrica.
OREJAS Y OÍDOS:
Inspección: pabellón auricular normo implantados.
Palpación: pabellón auricular de consistencia fibrocartilaginoso, blando y
delgado.
Auscultación: paciente con buena agudeza auditiva.
CUELLO:
Inspección: cuello corto, cilíndrico movil.
Palpación: sin adenopatías palpables.
TORAX ANTERIOR:
Inspección: tórax simétrico, con elasticidad y expansión conservada. piel de
test morena, mamas simétricas, pezón con características normales.
Palpación: piel húmeda amarillenta con buen movimiento.
Auscultación: corazón con ruidos cardiacos, sin presencias de soplo.
TÓRAX POSTERIOR:
Inspección: paciente en posición decúbito dorsal, no se observa desviación
de columna.
Palpación: piel suave, normo tensa.
Auscultación: ruidos pulmonares con murmullo vesicular disminuido.
ABDOMEN:
Abdomen Semigloboso, con leve distención abdominal con ruidos hidroaereos
mide 29 cm blando depresible sin dolor a la palpación.
Inflamación del intestino, las zonas más afectadas son el ilion y el colon
proximal, suele encontrarse intestino delgado. En el cuadrante abdominal
mesogastrio o umbilical.
Se produce cuando el tejido del intestino grueso (colon) se inflama. Esa
inflamación daña y, en ocasiones, mata el tejido del colon de su bebé.
Puede suceder si no hay suficiente suministro de sangre y oxígeno en los
tejidos intestinales de su bebé. Luego, cuando la comida llega hasta esa zona,
las bacterias de la comida pueden dañar esos delicados tejidos.
4.- ACTIVIDAD Y EJERCICIO –HIGIENE
No Puede bañarse solo.
5.- SUEÑO - DESCANSO –REPOSO
Paciente neonato descansa sueño profundo.
6.-COGNITIVO –CONCEPTUAL
orientado tiempo espacio y persona
7.-AUTO PERCEPCION –AUTOCONCEPTO
Paciente se encuentra en su unidad con vía permeable en brazo derecho
8.-ROL Y RELACIONES CON LOS DEMAS
9.-SEXUALIDAD Y REPRODUCCION
10.-ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
11.- VALORES Y CREENCIAS.
4.- DESCRICTON CLÍNICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO.
II.-DESCRIPCION CLINICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO
(N.E.C) ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
DEFINICION:
Es una enfermedad grave que afecta al recién nacido, en especial prematuros, con
una incidencia y morbimortalidad elevados. Constituye la urgencia gastrointestinal.
Se presenta como un síndrome gastrointestinal y sistémico que comprende
síntomas variados y variables, como distensión e hipersensibilidad abdominal,
sangre en heces, intolerancia a la alimentación, apnea, letargia, y en casos
avanzados acidosis, sepsis.
Abarca un espectro amplio de afectación desde la recuperación sin secuelas hasta
un cuadro grave de peritonitis y sepsis que provoca la muerte del recién nacido. Su
fisiopatogenia no está todavía completamente aclarada.
En estos últimos años se ha asistido a una disminución de la mortalidad debido
probablemente a una mejora general del cuidado neonatal, al establecimiento de
pautas de alimentación estandarizadas en los RN nacidos pre término y de bajo
peso y a la instauración de protocolos diagnóstico-terapéuticos.
ANATOMIA PATOGENICA
Se define como necrosis por coagulación e inflamación del intestino del lactante.
Aunque puede abarcar todo el trayecto, las zonas más afectadas son íleon y colon
proximal. Suele encontrarse intestino dilatado, con paredes muy delgadas y algunas
zonas hemorrágicas y con depósito de fibrina. Se encuentran habitualmente
perforaciones y zonas de necrosis transmural sobre el borde anti mesentérico.
Aparecen también zonas con burbujas suberosas que corresponden
A zonas de neumatosis.
FACTORES DE RIESGO:
Es una urgencia gastrointestinal de causa multifactorial muy relacionada con el
neonato pre término. Su elevada mortalidad radica en la falta de prevención por el
Médico a cualquier nivel de atención y a su diagnóstico tardío en los grupos de
riesgo.
Bebés prematuros
Bebés de bajo peso
hipotensión (tensión arterial baja)
Los síntomas de la enterocolitis necrosante pueden variar de un bebé a otro, y se
pueden parecer mucho a los síntomas causados por otros problemas digestivos.
DIAGNOSTICO:
Detección de sangre en materia fecal
Radiografías de abdomen
Ecografía
Las primeras radiografías pueden ser inespecíficas y revelar sólo íleo. Sin
embargo, un asa intestinal dilatada, fija, que no se modifica en radiografías
repetidas indica enterocolitis necrosante. Los signos radiológicos diagnósticos de
enterocolitis necrosante son neumatosis intestinal y gas en las venas del sistema
porta. El neumoperitoneo indica perforación intestinal y la necesidad de cirugía de
urgencia.
La ecografía se utiliza cada vez más en los casos de enterocolitis necrosante. Con
la ecografía, los médicos tienen la posibilidad de observar el espesor de la pared
intestinal, la neumatosis intestinal y el flujo sanguíneo. Esta técnica, sin embargo,
depende mucho del técnico, de manera que las radiografías simples se utilizan
con mayor frecuencia.
TRATAMIENTO:
El tratamiento dependerá de los síntomas, la edad y la salud general de su hijo.
También variará según la gravedad de la afección. El tratamiento puede incluir lo
siguiente:
Detener la alimentación.
Pasar un tubo desde la nariz de su hijo hasta su estómago (sonda orogástrica
o NG). Esto se hace para mantener el estómago de su hijo vacío.
Darle a su bebé líquidos y nutrición por vía intravenosa (IV), especialmente
leche materna.
Darle antibióticos para una infección.
Hacerle radiografías para ver si su afección está mejorando.
Darle oxígeno adicional o usar un respirador mecánico. Esto se hace si el
abdomen de su hijo está tan hinchado que interfiere con su respiración.
Aislar a su bebé. Esto se hace para evitar que se propague la infección que
pudiese haber.
Si su bebé tiene enterocolitis necrotizante grave, puede necesitar:
Cirugía para quitarle el intestino dañado.
Un procedimiento que conecta parte del intestino con una abertura en el
abdomen (ostomía).
Drenaje de la cavidad abdominal (peritoneal).
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Monitorizar los signos vitales del paciente
Mantener al paciente con sonda oro gástrica
Evitar ulceras en la piel
Administrar medicamento según presión médica.
Control de peso diario
Vigilar la ganancia de peso diario
Control de balance hídrico, ingeridos y eliminado.
Se procederá a controlar al recién nacido en incubadora, en búsqueda de
su ambiente térmico neutro. Esto permitirá el manejo adecuado de la
oxigenación y la glucemia.
Bañarlo y cambiarlo a diario al niño
