¡Descarga Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) en Niños: Etiología, Diagnóstico y Tratamiento y más Apuntes en PDF de Pediatría solo en Docsity!
NEUMONIA EN PEDIATRIA DR GALANTE
INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA INTERACCIÓN VIRUS-HUÉSPED
VIRUS HUESPED
DEFINICION
Proceso inflamatorio de etiología infecciosa caracterizado por una tríada: clínica, radiológica y de laboratorio. Lo que se hace normalmente en pediatría de forma ambulatoria es que ante una sospecha de neumonía debido a síntomas se confirma por medio de un método radiológico. El laboratorio no se utiliza frecuentemente a menos que se vaya a internar o se esté frente a una infección importante.
INFECCION
NO INFECCION
MUERTE
IRA alta (resfrio, estado gripal) IRA baja BRONQUIOLITIS NEUMONIA
ASINTOMATICOS
Hiper Reactividad Bronquial TRANSITORIA
RECUPERACION
AD INTEGRUM
Enf. Pulmonar Crónica Pediátrica (bronquiolitis obliterante)
¿Qué VIRUS se asocian con la NAC? 100 millones de infecciones por año en niños. Técnicas moleculares aumentaron la detección viral en neumonías. En los niños: VSR predominante Influenza (por PCR: 7-22%) Parainfluenza Otros virus: adenovirus, rinovirus, varicela zoster, citomegalovirus, herpes simple y enterovirus Nuevos virus: metapneumovirus humano (8-12%); bocavirus humano (4.5 – 14,2%); coronavirus (1.5 – 6,5%) Infecciones simultaneas por 2 o más virus (2 – 33%) Prevalencia global de infecciones en NAC es de 14 – 62%. Predominan en < 2 años (principalmente <1 año) y disminuyen con la edad. Evolución favorable excepto grupos de riesgo. ¿Qué BACTERIAS se asocian con la NAC? Streptococcus pneumoniae es la causa bacteriana más frecuente de neumonía en cualquier edad cultivo de sangre o liquido pleural es positivo para S. pneumoniae en 4-10% de casos de neumonías. Otras bacterias menos frecuentes: Staphylococcus aureus importante en términos de severidad SBHGA Haemophilus influenzae no encapsulado Moraxella catarrhalis Infección mixta viral-bacteriana: 1/3 de los casos En los últimos 10 años se observa un aumento de las NAC producidas por S. aureus (SA) principalmente neumonías necrotizantes y SPP, siempre hay que revisar la piel del paciente en busca de lesiones cutáneas que puedan haber servido de puerta de entrada. En EE.UU se constata un incremento de neumonías SA 0.6/100.000 (1996) a 2.5/100. (2017) en < 2 años. Las infecciones por virus influenza preceden a las NAC producidas por SA. La cepa USA 300 productora de PVL se asocia con infección invasiva severa y neumonía necrotizante en niños inmunocompetentes. La causa bacteriana es más frecuente en neonatos que la causa viral. ¿Y los organismos atípicos? ¿Cuánto están involucrados en las NAC? Mycoplasma penumoniae y Chlamydia pneumoniae 6 - 40% de los casos de NAC, son más habituales en niños entre 5 y 15 años. Chlamydia trachomatis en menores de 16 semanas (neumonía afebril del lactante o neumonía eosinofílica pertusoide del lactante) LA ETIOLOGÍA DIFIERE CON LA EDAD VIRAL (más frecuentes en el grupo de 3 meses a 5 años de edad) COINFECCION MIXTA BACTERIANA VIRAL: 23% en <2 años de edad. El neumococo es la bacteria más frecuentemente involucrada (coinfección influenza neumococo, influenza Staphylococcus) BACTERIANA (más frecuente en menores de 3 meses)
LA ETIOLOGÍA BACTERIANA DE LAS NAC
ESTA SUJETA A CAMBIOS PROVOCADOS
POR LA PRESIÓN INMUNITARIA VACUNAL
(principalmente vacuna neumo 13).
A diferencia de una broncoconstriccion que muestra espiración prolongada, la neumonía tiene un respiración corta, rápida y dolorosa. SCORE CLINICO PARA RIESGO DE NEUMONIA Neumonía típica bacteriana (Neumococo, H. influenzae, S. aureus, S. pyogenes) Neumonía atípica viral (VRS, adenovirus…) Neumonía atípica (Mycoplasma, Chlamydia) Edad habitual Cualquier edad (más frecuente < 3-5 años) < 3-4 años >4-5 años Inicio Brusco Insidioso Insidioso Fiebre >39°C < 39°C < 39°C Estado general Afectado Conservado Conservado Antecedente epidémico familiar No Simultáneo Lejano Tos Productiva Productiva (+/-) Irritativa Síntomas asociados Raros (herpes labial) Conjuntivitis, mialgias Cefalea, mialgias Auscultación Hipoventilación y crepitantes localizados Crepitantes y sibilancias bilaterales Crepitantes y/o sibilancias uni o bilaterales Rx de tórax Condensación (con/sin derrame) Infiltrado intersticial, hiperinsuflación, atelectasia Variable Predomina el infiltrado intersticial, menos frecuente la condensación Hemograma Leucocitosis con neutrofilia Variable Suele ser normal PCR (mg/ml) >80- 100 < 80 < 80 Procalcitonina > 2 < 2 < 2 Estas características orientan hacia una u otra etiología, pero no son patognomónicas.
RADIOLOGIA: NEUMONIA BACTERIANA
- Imagen acinar o en roseta
- Lesiones coalescentes
- Distribución no segmentaria
- Bordes mal delimitados
- Broncograma aéreo (imagen de preferencia para dx de neumonía) RX al momento del diagnóstico: recomendado
- Para documentar la presencia, tamaño y características de los infiltrados e identificar complicaciones que pueden requerir intervenciones. Repetición de RX durante el curso de la enfermedad: no recomendado
- En forma rutinaria en los niños que se recuperan sin complicaciones Recomendado
- Mala evolución clínica dentro de las 48 – 72 hs de iniciado el tratamiento antibiótico
- Neumonía complicada con insuficiencia o clínica inestable
- 4 – 6 semanas después del diagnóstico de NAC en limitadas circunstancias (por ejemplo, neumonía recurrente en mismo lóbulo o sospecha de una anomalía anatómica) La RX es poco sensible para orientar etiología, virus y bacterias producen patrones radiológicos que se superponen. Pueden existir infecciones mixtas virus – bacterias en NAC. METODOS DE IMAGEN Radiología simple Ecografía Se debe realizar siempre ante la sospecha de derrame pleural. También aporta datos, junto a la ecografía Doppler color, sobre el parénquima: broncograma ecográfico (distorsionado o preservado), homogeneidad o heterogeneidad de la condensación, zonas avasculares o de ecogenicidad disminuida por necrosis, áreas murales vascularizadas en relación con abscesificación, etc. Tomografía computarizada Una vez hecho el diagnóstico de neumonía en un niño se deben resolver los siguientes interrogantes: 1) Dar o no antibióticos 2) ¿Cuál antibiótico iniciar? 3) ¿Cuál es la vía recomendada de administración del antibiótico? 4) ¿El tratamiento debe ser ambulatorio u hospitalizado? 5) ¿Cuál es la duración del tratamiento Radiopacidad en campo pulmonar derecho. Vía aérea desplazada a la izquierda junto con línea pleural derecha que indican la presencia de líquido.
TRATAMIENTO ATB EMPIRICO INICIAL USO RACIONAL DE ATB TEI
PACIENTES INTERNADOS
<3 MESES
Ampicilina (200 mg/kg/día) + Gentamicina (5 mg/kg/día) O Ampicilina + Cefotaxime ( 100 - 150 mg/kg/día) O Ampicilina + Ceftriaxona (50- 80 mg/kg/día) >3 MESES Ampicilina (200 mg/kg/día) O Cefotaxime o **Ceftriaxona
5 AÑOS Penicilina o Ampicilina** En pacientes con neumonía acompañada de sepsis o shock séptico se sugiere el agregado de VANCOMICINA al TEI En pacientes ambulatorios Amoxicilina a 80-100 mg/kg/día cada 8 horas es el tratamiento de elección Ante la sospecha de neumonías atípicas claritromicina o azitromicina TRATAMIENTO SEGÚN EL MICROORGANISMO Streptococcus pneumoniae sensibilidad a penicilina
- CIM ≤ 2 – Penicilina G 200.000 U/kg/ día o Ampicilina 200 mg/kg/día
- CIM = 4 – Penicilina G 200.000 U/kg/día o Ampicilina 200 mg/kg/día
- CIM ≥ 8 – Ceftriaxona 80 mg/kg/día, Cefotaxima 150 mg/kg/día o Ampicilina 300-500 mg/kg/día Streptococcus pneumoniae sensibilidad a ceftriaxona
- CIM >4 – Ceftriaxona + Vancomicina 40 mg/kg/día Haemophylus influenzae B Ampicilina 200 mg/kg/día Haemophylus influenzae productor de B lactamasa Ampicilina + IBL (inhibidor de beta lactamasa) 200 mg/kg/día Mycoplasma pneumoniae Eritromicina 50 mg/kg/día o Claritromicina 15 mg/kg/día o Azitromicina 10 mg/kg/día Streptococcus grupo B Penicilina 150.000 U/kg/día Staphylococcus aureus meti S Cefalotina 100 mg/kg/día SAMR Vancomicina 40 mg/kg/día en caso de SAMR-ac o Clindamicina 30 mg/kg/día Chlamydia trachomatis Eritromicina 50 mg/kg/día o Claritromicina 15 mg/kg/día o Azitromicina 10 mg/kg/día FIEBRE PERSISTENTE A PESAR DEL TRATAMIENTO EMPIRICO INICIAL Neumonía viral (60% son virales independientemente de la edad) ATB inadecuado, dosis baja Gérmenes resistentes Germen inusual Más de un germen Neumonía complicada Vómitos que eliminan el ATB Si luego de 48-72 hs el paciente sigue con fiebre se repite la placa de tórax.
COMPLICACIONES
Gasométricas Infecciosas Mecánicas Hidroelectrolíticas Complicaciones infecciosas:
- Supuración pleuropulmonar (empiema)
- Absceso pulmonar
- Neumonía necrotizante
- Bronquiectasias
- EPCP
- Síndrome de Mc Leod DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Atelectasia (colapso pulmonar que normalmente es crisis broncoobstructiva) Timo Malformación congénita infectada (secuestro en base izquierda, se ve con neumonía repetitiva en el mismo lugar) Quiste hidatídico complicado Hernia diafragmática Cuerpo extraño Inmunodeficiencias Tumores CRITERIOS DE INTERNACION Edad menor a 6 meses Signos de insuficiencia ventilatoria Signos de sepsis o cuadro toxi-infeccioso Falta de respuesta al tratamiento a las 48-72 horas de iniciado el tto oral Neumonía multifocal o con derrame pleural Presencia de algún factor de riesgo para IRAB grave Desnutrición de 2° o 3° grado Imposibilidad socio-económica, cultural de administrar correctamente el tto Imposibilidad de controlar el tto ambulatorio Enfermedad de base (cardiopatía, EFQP, varicela, sarampión) Déficit inmunológico (leucemia, HIV, tto inmunosupresor) Alteraciones del medio interno (acidosis, deshidratación, etc.) Saturación menor a 94% Náuseas y vómitos
