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Tema 49: Intestino delgado e intestino grueso.
1. Intestino delgado – Anatomía topográfica.
El intestino delgado es la sección del aparato digestivo que conecta el estómago con el intestino grueso.
Cumple las funciones de digestión, absorción, barrera y además inmunidad, es uno de los órganos con mayor número de recambio de células de todo el organismo, ya que toda su superficie interna se renueva cada cinco días.
El intestino delgado se caracteriza por:
Su longitud de 6-7 metros, que obliga a describir las numerosas sinusoidales formadas por asas delgadas. Su movilidad es gracias a la longitud del mesenterio, que se unen a la pared del abdomen. La importancia de sus funciones digestivas Su gran vascularización arterial, venosa y drenaje linfático. Es un órgano intraperitoneal y peritonizado
Se divide en tres porciones: duodeno, yeyuno e íleon.
2. Duodeno.
2.1 Características morfológicas
Su origen se encuentra en el canal pilórico del estómago y el esfínter pilórico, indicado por el surco duodenopilórico.
Se halla profundamente situado en la pared abdominal posterior, enrollado en forma de anillo alrededor de la cabeza y del cuello del páncreas
Se encuentra casi inmóvil por conexiones con los vasos vecinos, el hígado, el páncreas y el peritoneo.
Mide entre 20-25 cm de longitud y de 3-4 cm de diámetro.
Porciones del duodeno:
El Duodeno se divide en 4 porciones:
1°) Porción superior / duodenal / Vulvar: Desde el píloro se dirige en dirección oblicua a la derecha y atrás hasta contactar con el páncreas, y luego con el cuello de la vesícula biliar, a la altura de L2.
Relaciones:
Anterior: La cara inferior del hígado y la cara posterior de la vesícula biliar.
Posterior: Arteria Hepática, vena porta, conducto colédoco.
Superior: Epiplón gastrohepático y su contenido
Inferior: Borde superior de la cabeza del páncreas y el epiplón mayor
2°) Porción descendente: Es casi vertical, desciende verticalmente a la derecha de la columna hasta la L4 y rodea el borde derecho de la cabeza del páncreas.
En su cara posterior y medial desembocan:
El conducto colédoco (drenaje biliar) El conducto de Wirsung y Santorini (jugo pancreático).
La zona donde desembocan estos conductos se denomina papila duodenal.
Relaciones:
Anterior: Por arriba se ubica el mesocolon transverso, el hígado y la vesícula; por debajo se ubican las asas intestinales.
Posterior: Vena cava inferior, cara anterior del riñón derecho, vasos renales derechos.
Medial (Cara Interna): Páncreas, se abre el conducto pancreático y colédoco.
Lateral (Cara Externa): Por arriba se ubica el lóbulo derecho del hígado y por abajo se ubica el colon ascendente
3°) Porción horizontal / Inferior: Es la porción más larga. Se dirige transversalmente de derecha a izquierda, por delante de la L4, por debajo de los vasos mesentéricos superiores y de la aorta.
Relaciones:
Anterior: Mesenterio, peritoneo parietal, y vasos mesentéricos superiores.
Posterior: Vena cava inferior y el musculo psoas.
Superior: Borde inferior de la cabeza del páncreas.
Primera porción: arteria gastroduodenal descendente por sus ramas duodenales. Segunda Porción: l a arteria pancreaticoduodenal superior, la arteria pancreaticoduodenal inferior, y ramas de la de la arteria gastroduodenal.
Tercera y Cuarta Porción: ramas de la arteria pancreaticoduodenal inferior.
b) Drenaje venoso.
El recorrido venoso es paralelo a las arterias pancreaticoduodenales superiores e inferiores
Desembocan en la vena mesentérica superior para terminar en la vena porta.
c) Inervación.
Rama hepática del nervio vago izquierdo ( 1ra porción ) Rama hepática secundaria inerva en resto del duodeno
Ramo celiaco del nervio vago derecho inerva la porción ascendente Plexos secundarios al plexo celiaco (también inervan parte del yeyuno e íleon)
d) Drenaje linfático.
Desembocan en: ganglios linfáticos celiacos, ganglios corticorrenales derechos y ganglios pancreaticoesplénicos
3. Yeyuno e Íleon
3.1 Características morfológicas El yeyuno y el íleon constituyen la porción del intestino delgado que se extiende desde ángulo duodenoyeyunal en el flanco izquierdo hasta la fosa ilíaca derecha donde termina en la unión ileocecal.
Las 2/5 partes proximales corresponden al yeyuno y las 3/5 partes distales al íleon. Sin embargo, no existe una línea divisoria que permita dividir ambas partes.
Su longitud es aproximadamente es de 6 - 7 metros:
1,5 – 1,8 metros el Yeyuno. 4 – 6 metros el Íleon.
Su diámetro inicial es de 3 cm en la flexura duodenoyeyunal, el cual disminuye gradualmente hasta llegar al intestino grueso donde sólo mide 2 cm.
Las paredes del yeyuno suelen ser más gruesas y suelen verse más rosadas por estar altamente vascularizadas, por el contrario, las del íleon, son más delgadas y pálidas.
Relaciones Yeyuno – Ileon.
Anterior: pared abdominal anterior.
Posterior: pared abdominal posterior y órganos retroperitoneales
Superior: colon transverso
Inferior: órganos pélvicos
Lateral: colon ascendente y descendente.
3.2 Asas intestinales.
Desde su origen hasta su terminación, el yeyuno junto con el íleon describen alrededor de 15 a 16 grandes sinuosidades denominadas asas intestinales.
Cada una de ellas tiene forma de U, cuyas ramas son más o menos paralelas y están en contacto una con otra, dispuestas de un modo más o menos constante.
Se reconocen dos grupos principales de asas intestinales:
Un grupo superior izquierdo formado por asas horizontales, situadas unas inferiores a otras. Un grupo inferior derecho formado por asas verticales, yuxtapuestas de izquierda a derecha y de anterior a posterior.
Cada asa intestinal presenta:
Dos caras convexas en contacto con las asas intestinales vecinas Un borde libre convexo en relación con la pared abdominal anterior Un borde adherente cóncavo donde el peritoneo del intestino se continúa con el mesenterio.
3.3 Mesenterio
Es un repliegue peritoneal que fija las asas intestinales a la pared abdominal.
En el mesenterio se distinguen dos caras y dos borde:
Cara anterior o derecha Cara posterior o izquierda Un borde adherente denominado raíz Un borde libre o intestinal.
La estructura histológica del intestino delgado sigue el mismo patrón del tubo digestivo, es decir, se compone por:
Capa Mucosa: formada por 3 capas a su vez: Epitelio cilíndrico simple, Lámina propia y una capa muscular de la mucosa Capa Submucosa Capa Muscula: Capa Serosa
4.1 Capa mucosa: La capa mucosa del intestino delgado se organiza en:
Un epitelio cilíndrico simple Una Lámina propia Una capa muscular de la mucosa En esta distribución encontramos las siguientes estructuras:
Válvulas Conniventes Vellosidades intestinales Microvellosidades Criptas (de Lieberkühn)
a) Válvula Connivente (pliegue circular o válvula de Kerckring)
Son repliegues de la mucosa, alargados perpendicularmente al eje del intestino, de unos 8- milímetros de altura y 5 cm de largo.
Estos pliegues se orientan hacia la luz y a diferencia de las rugosidades del estómago, no desaparecen con la distención del intestino.
Son estructuras permanentes del duodeno y el yeyuno, y terminan en la mitad proximal del íleon.
En su superficie se distinguen de las vellosidades. Entre vellosidades se observan depresiones que son las criptas de Lieberkuhn.
b) Vellosidades intestinales
Salientes de la lámina propia cubierta por epitelio. Miden entre 1,5 mm. (en el duodeno) a 0,5 mm. (en el íleon) de longitud. Son digitiformes (semejantes a dedos).
Están formadas por asas capilares, conducto linfático central, músculo liso y linfocitos. Se encuentra en la superficie de las válvulas conniventes. En la superficie de las células que forman las vellosidades hay microvellosidades. En el duodeno son en mayor cantidad y mayor tamaño que en el yeyuno e íleon.
c) Microvellosidades
Son cilios, pequeñas salientes o modificaciones del plasmalema (membrana celular) apical de las células epiteliales que recubren tanto a las vellosidades intestinales como a la cripta.
Su función es ampliar la superficie de absorción de nutrientes en un factor de 20 μm
d) Criptas (de Lieberkuhn)
Son invaginaciones o depresiones de epitelio sobre la lámina propia entre las vellosidades, formando glándulas intestinales que también incrementan el área de superficie del intestino delgado.
Además de función absortiva también cumplen función secretora.
- Células epiteliales de la capa mucosa:
El epitelio cilíndrico simple que reviste a las vellosidades está compuesto por:
1) Células absortivas o enterocitos:
Son células cilíndricas altas Poseen un citoplasma claro Núcleos redondos u ovalados Borde apical en cepillo (microvellosidades) Las puntas de las microvellosidades están recubiertas con una capa gruesa de glucocáliz, donde sus componentes enzimáticos como la disacaridasas y peptidasas también actúan en la digestión. Función: absorción de agua y nutrientes. Participan en el proceso de digestión terminal de dipéptidos y disacáridos en sus monómeros.
-Plexo submucoso de Meissner
Glándulas de Brunner (duodeno):
Sus porciones secretorias son similares a los acinos mucosos de la lengua. Existen Única Y Exclusivamente en el duodeno. Tienen un conducto excretor que atraviesa la submucosa y se vacía en el fondo de las criptas para secretar una sustancia alcalina mucosa que neutraliza la acidez del quimo que se vacía en el duodeno. Son glándulas tubuloalveolares. Elaboran la hormona polipeptídica urogastrona que inhibe la producción de HCl y aumenta el ritmo de actividad mitótica de las células epiteliales.
4.3 Capa muscular: Es una doble capa muscular compouesta por:
Capa Externa longitudinal Capa Circular Interna Plexo mientérico de Auerbach (ubicado entre ambas capas)
4.4 Capa serosa
Es la más externa Formada por células planas excepto en la 2da y 3era porción duodenal
5. Intestino Grueso – Anatomía topográfica. Es la última parte del tubo digestivo, que se extiende desde el final del íleon con la válvula ileocecal hasta el ano.
Mide aproximadamente 1.5 - 2 m. Se divide en:
Ciego Apéndice vermiforme Colon Recto
Comienza en la región inguinal derecha con el ciego y su apéndice.
Sigue con el colon ascendente a lo largo del flanco derecho hasta el hipocondrio derecho.
Debajo del hígado, se incurva hacia izquierda, formando el ángulo hepático y cruza el abdomen como el colon transverso , hasta el hipocondrio izquierdo.
Justo por debajo del bazo , se incurva hacia abajo formando el ángulo esplénico y continúa como colon descendente a lo largo del flanco izquierdo hasta la región inguinal izquierda.
Luego penetra en la porción superior de la pelvis como colon sigmoides , sigue por la pared posterior de la pelvis como el recto y termina con el conducto anal.
El intestino grueso se distingue del intestino delgado por cuatro características principales:
Es más voluminoso que el intestino delgado.
Cuenta con la presencia de cintas de musculo liso longitudinales, llamadas tenías, que le otorgan al intestino grueso la capacidad de movimiento de la materia fecal mediante contracciones (Peristaltismo)
A su vez, cada tenia está separada de la otra por estructuras llamadas haustras separadas por pliegues semilunares. Conforme se aproximan al recto se van atenuando hasta desaparecer.
Por último, a lo largo de las tenías del colon se implantan pequeños cuerpos adiposos, denominados apéndices omentales o epiploicos, que sirven de fijación para el intestino grueso.
6. Ciego.
Es la porción inicial del colon, situado en la fosa iliaca derecha, justo por debajo del orificio ileal, junto con el apéndice vermiforme, en la denominada “flexura ileocecal”.
Desde el punto de implantación del apéndice parten las tres tenias del intestino grueso:
La tenia libre: una curva cóncava superior ascendente por el centro de la cara anterior La tenia omental: una curva análoga a la de la tenia libre y asciende sobre el lado posterolateral del ciego La tenia mesocólica: posterior al orificio ileal y constituye también la tenia mesocólica del colon ascendente.
7.2 Elementos histológicos. Su composición histológica se diferencia a la del resto del intestino.
Está revestido por un epitelio cilíndrico simple Su epitelio está formado por: con células de absorción, caliciformes y células M A su vez se compone por múltiples nódulos linfoideos que colindan con el epitelio Su lamina propia es de tejido conectivo laxo con múltiples nódulos linfoides y criptas de Lieberkuhn superficiales Las capas: muscular mucosa, submucosa, muscular externa y serosa no varían
8. Colon.
8.1 Colon ascendente
Se extiende verticalmente hasta el colon transverso Mide 10 cm de longitud aproximadamente El colon ascendente tiene continuidad con el colon transverso formando la flexura cólica derecha o ángulo hepático del colon.
Relaciones:
Anterior: Pared abdominal
Posterior: la parte superior de la fosa ilíaca, la fosa lumbar y el riñón derecho
Lateral: Pared abdominal
Medial: las asas de intestino delgado, y segunda porción del duodeno
8.2 Colon Transverso
Se extiende desde el colon ascendente al descendente. Mide 50 cm de longitud Forma los ángulos hepático y esplénico con el colon ascendente y descendente respectivamente.
Relaciones:
Anterior: pared abdominal
Posterior: de derecha a izquierda: 2da Porción del duodeno, cabeza del páncreas, cara anterior del riñón izquierdo Superior: cara inferior del hígado y curvatura del estómago
Inferior: asas intestinales
8.3 Colon descendente
Se extiende desde el ángulo esplénico del colon hasta la altura de la cresta iliaca donde se continúa con el colon ileopelvico o sigmoide. Es de dirección casi vertical y mide aproximadamente 12 cm La función del colon descendente en el aparato digestivo es almacenar alimento que luego será vaciado en el recto. Es más estrecho que el colon transverso.
Relaciones:
Posterior: borde externo del riñón izquierdo y el musculo cuadrado lumbar
Anterior: asas intestinales Lateral: pared abdominal
Medial: asas intestinales
8.4 Colon sigmoide
Se extiende desde el colon descendente al recto. Tiene forma de S y es la porción más larga de 60 cm de longitud.
Los apéndices omentales, insertados en el borde circunferencial, son particularmente numerosos y voluminosos.
En esta porción no existen prácticamente haustras.
Se divide en dos porciones: colon iliaco y pélvico a) Porción iliaca:
Mide 15 cm de longitud
Se diferencia del resto del intestino grueso, porque en su parte externa NO posee tenías, sino surcos que lo recorren de manera abundante de izquierda a derecha
Relaciones:
Posterior: el sacro y cóccix
Anterior: en el hombre: la vejiga y la próstata, en la mujer: el útero y la vagina.
Configuración interna
En la región ampollar presenta pliegues transversales En su porción anal presenta 2 estructuras: las columnas anales que son elevaciones longitudinales (generalmente de 6 a 8) de 1 cm de longitud. Entre las columnas se disponen las válvulas de Morgagni , que son pequeños y delgados pliegues transversales de forma semilunar (similares a las valvas arteriales del corazón). Ubicadas exclusivamente en esta porción.
9.2 Elementos histológicos.
Posee una composición histológica que difiere con el resto del intestino grueso:
a) Mucosa
Criptas de Lieberkuhn más largas pero menos numerosas que el colon. No existen vellosidades. Columnas y válvulas de Morgagni. Transición epitelial de cilíndrico simple a plano estratificado.
b) Lamina propia
Plexos venosos
c) Submucosa
De tejido fibroelastico Plexos hemorroidales externos e internos
d) Muscular
La lamina circular interna contribuye a formar el esfínter anal interno
Aunque no hay vellosidades hay absorción por los enterocitos que se encuentran en las criptas.
La absorción fundamental de estas células es de agua y electrolitos como el Na y el K para contribuir a la formación de bolo fecal.
10. Vascularización, inervación y drenaje linfático del intestino grueso.
10.1 Irrigación
Ramas de la arteria mesentérica superior:
Art cólica media: colon transverso Art cólica derecha: Colon ascendente
Ramas de la artera mesentérica inferior:
Art ileocolica: Ciego y colon ascendente Art apendicular (rama de la art ileocolica): apéndice Art Cólica izquierda: colon descendente Art sigmoidea: colon descendente y colon sigmoide Art rectal superior: Porcion proximal del recto
Rama de la arteria iliaca interna:
Art rectal media: Porcion media del recto
Rama de la arteria pudenda interna:
Art rectal inferior: porción distal del recto y conducto anal
10.2 Drenaje venoso
Las venas llevan el recorrido análogo de las arterias, para confluir en la vena mesentérica inferior, que se une a la esplénica y mesentérica superior para formar la vena porta.
V. rectal media drena en la iliaca interna que drena en la vena cava inferior V. recta inferior drena en la pudenda interna que drena en la vena cava inferior
10.3 Inervación:
c) Muscular
La lámina longitudinal externa es poco común, suele desaparecer en algunos segmentos. La lámina circular interna es permanente.
d) Serosa: se caracteriza por presentar células planas
