Historia Clínica Oftalmológica
Fecha: ____/____/ 2017
Nombre:________________________________________________________ Matricula:
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Edad: _________ Genero: M( ) F( ) Originario:
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PADECIMIENTO
ACTUAL:_____________________________________________________________________
AHF: _______________________________________________________________________________________
APNP: _______________________________________________________________________________________
APP: _________________________________________________________________________________________
ANTEC. PERS. OFTALMOLÓGICOS:
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Agudeza Visual: O.D. ________ (.)_________ Rx: O.D. Esf. _______ Cil. _______ Eje _______ Add _______
O.I. ________ (.)_________ O.I. Esf. _______ Cil. _______ Eje _______ Add _______
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
ANEXOS
(EXPLORACIÓN
EXTERNA)
MOTILIDAD
OCULAR
CORNEA Y
CAMARA
ANTERIOR
CONJUNTIVA
IRIS Y PUPILA
CRISTALINO
PRESION
INTRAOCULAR
FONDO DE OJO
ESTUDIOS
DIAGNÓSTICOS:_____________________________________________________________________________
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DIAGNOSTICO:______________________________________________________________________________
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PLAN DE
MANEJO:____________________________________________________________________________
TRATAMIENTO:______________________________________________________________________________
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PRONÓSTICO:_______________________________________________________________________________
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ELABORÓ__________________________________________
