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HISTORIA CLINICA GENERAL O INTEGRAL
ESTRUCTURA:
1.- Interrogatorio o anamnesis
2.- Examen físico (inspección somática general y por región)
3.- diagnósticos
4.- Exámenes complementarios
5.- Tratamiento (curativo o paliativo)
DESARROLLO:
1.-INTERROGATORIO O ANAMNESIS 1.2 DATOS DE AFIACION O ESTADISTICOS: Nombre, edad, sexo, raza, procedencia, residencia, estado civil, ocupación, etc. 1.3 FECHA DE INGRESO, O DE CONSULTA 1.4 FECHA DE HISTORIA CLINICA 1.5 MOTIVO DE INGRESO: signos y síntomas que el paciente manifiesta (traducido a la terminología médica). 1.6 EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL La evolución de la enfermedad actual siempre se inicia preguntando 3 cosas: a) ¿Desde cuándo está enfermo? b) ¿Estaba bien antes? c) ¿Cómo le comenzó? En Argente hay 13 preguntas para mejor orientación En esta última pregunta se debe describir secuencialmente como se presentaron los síntomas hasta el momento actual, por lo tanto, se tendrá que hacer la semiología de cada síntoma o signo que el paciente manifestó en forma cronológica. Por ejemplo:
Motivo de ingreso. DOLOR ABDOMINAL, VOMITO Y DIARREA.
Evolución de la enfermedad actual .- el paciente refiere que su enfermedad se inició hace
12 horas ( 1ra pregunta) , antes de eso estaba bien (2da pregunta), con dolor (3ra pregunta)
localizado en el mesogastrio, tipo cólico intermitente, con irradiación difuso, que aumenta
con las comidas, disminuye con las deposiciones y medicina, de gran intensidad ,continuo,
2 horas después junto con el dolor se asocia vómitos en 4 ocasiones, tipo alimenticios al
inicio luego acuosos, en poca cantidad, que aumentan con la ingesta, junto con el dolor y
vómitos se asocia diarreas en número de 8 en gran cantidad, de color amarillo obscuro
fétidas sin sangre acompañado de cefalea frontal, fiebre (no cuantificada) y malestar
general, con este cuadro clínico acude a la emergencia y es ingresado.
1.6 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
Abuelos, padres, hermanos. 1.7 ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: Enfermedades de la infancia, enf. Infecciosas, enf crónicas (artritis, artrosis, hipertensión arterial, diabetes, cardiopatías etc.) Quirúrgicas, traumáticas, alérgicas y Gineco-obstétricas. 1.8 HÁBITOS Y ENCUESTA SOCIO ECONÓMICA: Alcohol: desde que edad inicio y hasta que fecha tomó, o si continúa, bebía unas horas o se amanecía, varios días seguido, tipo de bebida etc. Preguntar de igual manera con el consumo de cigarrillo, aguas aromáticas (gloriados). 1.9 INTERROGATORIO O FUNCIONAL POR APARATO (no está en Argente): Digestivo, respiratorio, cardiovascular , genitourinario, osteoarticular, linfohematopoyético, neurológico. Hasta aquí es igual como cuando Ud. asiste a una consulta médica, en donde lo primero que el médico le pregunta después de sentarse es precisamente todo lo explicado hasta ahora.
2. EXAMEN FISICO. En este parte de la HC, el paciente se tiene que acostar, ya sea que este en el consultorio particular o en el hospital. Aquí ya no se pregunta si no que se observa, se palpa, se percute y se ausculta. 2.1 INSPECCION SOMATICA GENERAL: Consiste en una inspección de manera general y un poco rápida de cabeza hasta los pies que incluye piel, faneras (pelo del cuero cabelludo, axilas, pubis, pestañas barba, bigote, cejas, del
2.2.4 Abdomen : inspección, auscultación, palpación (superficial y profunda) percusión, 2.2.5 Extremidades : inspección, palpación. 2.3 signos vitales : Tc, ta, fr, fc, fp (frita), pupilas,
3. CONSIDERACIONES DIAGNOSTICOS
4.1 DIAGNOSTICO SINDROMICO: síndrome ictérico, síndrome disneico, síndrome edematoso etc. 4.2 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 4.3 DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
5.1 EXAMENES GENERALES.
Sangre: hemograma completo, glucosa, perfil lipídico (colesterol total, triglicéridos, C-LDL, C-HDL, C-VLDL), FUNCION HEPATOBILIAR : TGO TGP (citólisis), BILIRRUBINA y PROTEINAS (síntesis) FOSFATASA ALCALINA Y GAMMA GLUTAMIL TRANSPETIDASA (colestásicas), FUNCION RENAL (urea, creatinina, ácido úrico). Orina : F, Q, S. Heces : coproparasitario. 5.2 EXAMENES ESPECIFICOS : estos están en relación al o a los diagnósticos presuntivos y pueden estar ubicados en sangre, orina, heces o imágenes, invasivos etc.
5. DIAGNOSTICO PATOLOGICO DEFINITIVO. (Se lo confirma con los
exámenes)
6. TRATAMIENTO
6.1 curativo
6.2 paliativo
FIN
6.- RESUMEN SEMIOLOGICO .- incluye los datos positivos del interrogatorio y del examen
físico y cumple con dos finalidades:
- tener una HC abreviada de fácil y rápido lectura
- se constituye en la base para las consideraciones diagnósticas
7. EPICRISIS.- aquí termina la historia clínica, con el alta del paciente o con su
fallecimiento.
