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ARTÍCULO
CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
Conducta autolesiva en adolescentes: prevalencia,
factores de riesgo y tratamiento
Self-harm behaviour in adolescents: Prevalence, risk factors, and
treatment
(^1) Álvaro Frías Ibáñez, 1 María Vázquez Costa, 2 Ágata Del Real Peña, (^3) Carmen Sánchez del Castillo, 3 Eloi Giné Servén
Resumen
En la presente revisión teórica se describen los principales hallazgos e investigaciones sobre la conducta autolesiva en adolescentes. Respecto a su prevalencia, se muestran los estudios epi- demiológicos más relevantes, destacándose la falta de consistencia en la definición de dicha psi- copatología. En cuanto a su etiopatogenia, se plantea un modelo de diátesis-estrés en el que interactúan factores de riesgo sociodemográficos (p.e. sexo femenino), psicopatológicos (p.e. ánimo deprimido), caracteriales (p.e. baja autoestima) y psicosociales (p.e. modelado). Así mismo, se señala el valor funcional de la conducta autolesiva, especialmente como mecanismo desadaptativo de autorregulación emocional. Por otro lado, se aportan evidencias empíricas para postular diversos subtipos de adolescentes autolesivos, tanto a nivel topográfico, como funcional (intento de suicidio versus autolesión no suicida). Por último, se recogen los ensayos clínicos relacionados con el tratamiento específico de las autolesiones, subrayándose la ausen- cia de intervenciones que hayan constatado una ganancia terapéutica adicional. Pal abras cl av e: Conducta autolesiva. Adolescentes. Intento de suicidio. Autolesión no suicida.
Summary
The present review describes the main theoretical findings and researches about self-harm behaviour in adolescents. Regarding its prevalence, shows the most relevant epidemiological studies, highlighting the lack of consistency in the definition of this psychopathology. In relation (^1) Psicólogo clínico. Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil de Mataró, España. (^2) Psicóloga clínica. Hospital de Día Infanto-Juvenil. Servicio de Psiquiatría. Hospital de Mataró, España. (^3) Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría. Hospital de Mataró. España. Co rres po ndenci a: Dr. D. Álvaro Frías Ibáñez Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil. Hospital de Mataró. Ctra. Cirera s/n 08304 Mataró (Barcelona) Correo electrónico: alvarofriasibanez@gmail.com
ARTÍCULO
INTRODUCCIÓN
La presencia de conductas autolesivas, en suje- tos adolescentes, constituye un problema de cre- ciente interés por parte de los investigadores espe- cializados en psicopatología del desarrollo. En concreto, gran parte de esta sensibilidad clínica guarda relación con el valor predictivo que las con- ductas autolesivas tienen sobre el suicidio consu- mado (Hawton, Zahl y Weatherall, 2003; Skegg, 2005), especialmente en adolescentes sin segui- miento psicoterapéutico (Shin, Chung, Lim, Lee, Ey y Cho, 2009). Este hecho tiene, si cabe, más importancia considerando que el suicidio se erige en una de las principales causas de mortalidad entre adolescentes (Hawton, Houston y Shepperd, 1999), habiéndose estimulado, por ello, políticas gubernamentales destinadas a prevenir aquellos fac- tores de riesgo asociados. PREVALENCIA DE LA CONDUCTA AUTOLESIVA La conducta autolesiva dista de ser un cons- tructo psicopatológico homogéneo en su termi- nología y conceptualización, dificultando este as- pecto la contrastación de los datos epidemiológi- cos de las diferentes muestras analizadas. Por una parte, los grupos de investigación europeos abo- gan por una definición meramente conductual, independientemente de la motivación subyacente. Desde esta premisa, se utiliza el término “autole- sión deliberada” (AD) ( deliberate self-harm ) para definir “todo acto con resultado no fatal que, sien- do sancionable culturalmente, un individuo rea- liza de manera deliberada contra sí mismo para hacerse daño (p.e. cortes, quemaduras, sobreinges- tas medicamentosas y sobredosis, envenenamien- to, golpes, saltar desde lo alto de un lugar, etc.)” (Hawton, Rodham, Evans y Weatherall, 2002). Esta conceptualización es, así mismo, aceptada por la WHO ( World Health Organization ), tal y co- mo queda recogida dicha psicopatología en el capítulo V de la CIE-10 (1992). En contraposi- ción a ello, los principales grupos de investiga- ción norteamericanos sostienen una definición más restringida y propositiva de la conducta auto- lesiva, de tal modo que solo englobe aquellos “ac- tos que impliquen un daño directo y deliberado con- tra uno mismo (cuerpo), en ausencia de intenciona- lidad suicida” (Nock, Joiner, Gordon, Lloyd-Ri- chardson y Prinstein, 2006). Desde este punto de partida, se postula el término “autolesión no sui- cida” (ANS) ( non suicidal self-injury ), siendo este un constructo afín al descrito en la psicopatología clásica bajo la denominación “parasuicidio”. A pesar de esta falta de consistencia en su con- ceptualización, existe un notable consenso res- pecto a la prevalencia de la conducta autolesiva en muestras comunitarias. Por término medio, se considera que la proporción de adolescentes que presentan conductas autolesivas se halla en la horquilla comprendida entre el 6 y el 16 por cien, sin diferencias significativas entre muestras co- munitarias de países norteamericanos (Nixon, Cloutier y Jansson, 2008), británicos (Hawton et al., 2002; Morey, Corcoran, Arensman y Perry, 2008; O’Connor, Rasmussen, Miles y Hawton, 2009), asiáticos (Wan, Hu, Hao, Sun y Tao, 2011; Tang et al., en prensa), oceánicos (De Leo y Heller, 2004), escandinavos (Ystgaard, Reinholdt, Husby y Mehlum, 2003; Kvernmo y Rosenvin- to its etiopathogenesis, describes a diathesis-stress model in which interacts socio-demographic (e.g. female sex), psychopathological (e.g. depressed mood), characterial (e.g. low self-esteem), and psychosocial (e.g. modeling) risk factors. It also indicates the functional value of the self- harm behaviour, especially as maladaptive mechanism of emotional self-regulation. On the other hand, it provides empirical evidence in order to postulate various subtypes of adolescent self-harm both topographic and functional (suicide attempt versus non suicidal self-injury) level. Finally, it collects clinical trials related to specific treatment of self-harm behaviour, underlining the absence of interventions that have found an additional therapeutic gain. Key wo rds : Self-harm behaviour. Adolescents. Suicide attempt. Non suicidal self-injury.
rey et al., 2008; O’Connor et al., 2009; Shin et., 2009; Landstedt y Gillander, 2011). A pesar de ello, algunas investigaciones comunitarias no han encontrado diferencias entre sexos (Kirchner et al., 2011; Wan et al., 2011) y otras solo las han evidenciado en algunos de los métodos emplea- dos, con un predominio de autolesiones a través de cortes en el caso de las mujeres (Lundh, Karim y Quilisch, 2007; Laukkanen, Rissanen, Honka- lampi, Kylma, Tolmunen y Hintikka, 2009) o de quemaduras en los varones (Cerutti, Manca, Pre- saghi y Gratz 2011). En relación a la mayor fre- cuencia de autolesiones en mujeres adolescentes, distintas investigaciones clínicas y comunitarias, han hallado que estas diferencias de género pueden ser parcialmente explicadas por la mayor presen- cia de sintomatología depresiva, baja autoestima y disregulación emocional en el sexo femenino (Olfson et al., 2005; Kvernmo y Rosenvinge 2009; O`Connor et al., 2009; de Kloet, Starling, Hains- worth, Berntsen, Chapman y Hancock, 2011). En conclusión, el perfil medio de adolescente que se autolesiona es una mujer de entre 14- años que se realiza cortes en muñecas y antebra- zos. Diversos factores caracteriales y psicopatoló- gicos median las diferencias de género en la pre- valencia de la conducta autolesiva.
- Variables caracteriales Por lo que respecta a los rasgos de personali- dad implicados en la conducta autolesiva, las dimensiones que han recibido mayor atención por parte de los estudios retrospectivos han sido la disregulación emocional y la impulsividad. En cuanto a la disregulación emocional , diversos au- tores postulan el papel de los déficits en la reac- tividad y autorregulación emocional (Chapman, Gratz y Brown, 2006; Nock, Wedig, Holmberg y Hooley, 2008). Para poner a prueba dicha hipóte- sis, se han llevado a cabo investigaciones con tareas de inducción de estrés en laboratorio, obser- vándose que los adolescentes que se autolesionan, presentan durante su ejecución una mayor conduc- tancia dérmica (Nock y Mendes, 2008) y una me- nor secreción de cortisol (Kaess, Hille, Parzer, Maser-Gluth, Resch y Brunner, en prensa) en com- paración con los controles “sanos”. Cabe matizar, que la mayoría de estas investigaciones han sido realizadas en muestras comunitarias con ANS. Respecto a la impulsividad , son numerosos los estudios comunitarios que señalan que estos ado- lescentes presentan una mayor impulsividad que los “pares” que no se autolesionan (Renaud, Ber- lim, McGirr, Tousignant y Turecki, 2008; Ross, Health y Toste, 2009). No obstante, esta tenden- cia no ha sido confirmada en todas las investiga- ciones implementadas (OConnor et al., 2009), o bien solo se ha corroborado en el caso de mujeres (Hawton et al., 2002) u hombres (McMahon, Reulbach,Corcoran, Keeley, Perry y Arensman, 2010). En cuanto a su interacción con otras varia- bles, se sostiene que la alta impulsividad actúa como un precursor de dicha psicopatología en aquellos sujetos que presentan adicionalmente idea- ción suicida (Madge et al., 2011). Otras variables objeto de investigación, han si do la _baja autoestima_ y el _estilo cognitivo ne-_ _gativo_ , habiéndose sugerido que los adolescentes que se autolesionan presentan una autoimagen negativa, tendiendo a realizar atribuciones inter- nas, estables y globales sobre los acontecimien- tos negativos de sus vidas. En relación a ello, existen diversos estudios clínicos y comunitarios que han hallado que estos adolescentes presentan menor autoestima y un estilo cognitivo más ne- gativo que los sujetos sin autolesiones (Ystgaard et al., 2003), sobre todo en el caso del sexo feme- nino (OConnor et al., 2009; McMahon et al., 2010). Estas conclusiones se han obtenido inclu- so a través de diseños prospectivos, habiéndose constatado que ambas variables actúan como fac- tores de vulnerabilidad (Guerry y Prinstein, 2010; Hankin y Abela, 2011), que son activados en pre- sencia de estresores interpersonales relevantes (We- dig y Nock, 2007). Así mismo, otras investiga- ciones señalan su relevancia en el mantenimiento de la conducta autolesiva, discriminando entre aquellos adolescentes que se vuelven o no a auto- lesionar tras una primera vez (Lundh et al., 2007; OConnor, Ras mussen y Hawton, 2009; Madge et al., 2011). En general, estos hallazgos han lle- vado a considerar la baja autoestima como una variable predisponente y mantenedora de la con- ducta autolesiva, siendo el optimismo un factor de protección para la misma (OConnor et al., 2009; Su, Hao, Huang y Tao, 2010). En conclusión, las variables caracteriales ad-
quieren una función muy relevante como poten- ciales factores de vulnerabilidad y mantenimiento de la conducta autolesiva, habiéndose constatado empíricamente en el caso de la baja autoestima. Del mismo modo, se sostiene que una alta disre- gulación emocional e impulsividad son caracterís- ticos de los adolescentes que se autolesionan, siendo necesarios estudios prospectivos para deli- mitar su papel etiopatogénico.
- Características psicopatológicas El uso de drogas constituye una de las carac- terísticas psicopatológicas más analizadas en ado- lescentes que se autolesionan. Sobre esta cues- tión, numerosos estudios retrospectivos comuni- tarios indican que el consumo de tóxicos es más prevalente en estos sujetos (Hawton et al., 2002; Patton et al., 2007; Rossow et al., 2007; Matsu- moto y Imamura, 2008; O`Connor et al., 2009), siendo el alcohol la droga más extendida en dicha población (Ystgaard et al., 2003; Li, 2007; Kver- nmo y Rosenvinge, 2009; Toprak et al., 2011). A nivel nosológico, la ausencia de muestras clí- nicas impide delimitar si su ingesta adquiere un patrón de intoxicación, abuso o dependencia. Del mismo modo, la asociación entre alcohol y auto- lesiones permanece sin esclarecer, ya que se ca- rece de estudios prospectivos en donde se haya establecido si su uso se erige bien en un desinhi- bidor (desencadenante) para la comisión de la con- ducta autolesiva, bien en una estrategia de afron- tamiento ante el estrés o ambas cosas. Del mismo modo, otra de las características psi- copatológicas que ha recibido un impulso investi- gador notable es el ánimo deprimido , tanto desde un punto de vista dimensional (humor depresivo e ideación suicida), como categorial (depresión ma- yor). Respecto a los pensamientos suicidas, dis- tintos estudios retrospectivos comunitarios indi- can que dos tercios de los adolescentes que se au- tolesionan presentan, en alguna ocasión, dicha ideación (Laye-Gindhu y Schonert-Reichl, 2005; Guerreiro, Neves, Navarro, Mendes, Prioste, Ri- beiro et al., 2009), siendo la probabilidad diez veces mayor que entre aquellos sujetos no autole- sivos (Kirchner et al., 2011). En concreto, la idea- ción suicida constituye un precipitante de la con- ducta autolesiva en aquellos adolescentes con alta impulsividad o abusos sexuales (Madge et al., 2011). En cuanto al humor depresivo, varias investiga- ciones prospectivas comunitarias han hallado una mayor sintomatología en adolescentes que poste- riormente se autolesionaron (Haavisto et al., 2005), evidenciándose a nivel longitudinal una relación bidireccional entre ambas variables (Hawton, Kings- bury, Steinhardt y Fagg, 1999; Madge et al., 2011; Lundh, Wangby-Lundh, Paaske, Ingesson y Bja- rehed, en prensa). Respecto a los resultados en mues- tras clínicas con AD, diferentes investigaciones confirman esta tendencia (Olfson et al., 2005; de Kloet et al., 2011). Por una parte, dos tercios de los adolescentes con autolesiones que siguen tra- tamiento en salud mental, presentan un episodio depresivo mayor, siendo esta prevalencia signifi- cativamente mayor que la evidenciada en sujetos “sanos” o con trastorno mental sin autolesiones (Csorba, Dinya, Plener, Nagy y Pali, 2009; Hin- tikka, Tolmunen, Rissanen, Honkalampi, Kylma y Laukkanen, 2009). Por otro lado, el único estu- dio clínico que ha evaluado la presencia de depre- sión mayor en adolescentes con ANS constata que su prevalencia se reduce a un tercio (Nock et al., 2006). A nivel evolutivo, la cronificación de los episodios depresivos predice la recurrencia de los actos autolesivos en la adultez temprana (Aglan, Kerfoot y Pickles, 2008). En conjunto, estos ha- llazgos han llevado a considerar el ánimo depri- mido como un factor predisponente y mantenedor de la conducta autolesiva. Otra variable, relevante en este apartado, es la presencia de psicopatología alimentaria entre las adolescentes que se autolesionan. Por lo que res- pecta a su prevalencia, numerosas investigaciones retrospectivas comunitarias indican que esta psi- copatología es más frecuente entre aquellas ado- lescentes que se autolesionan (Hintikka et al., 2009), presentando por ello una imagen corporal más negativa en comparación a las adolescentes “sanas” (Ross et al., 2009; Muehlenkamp y Bra- usch, en prensa). A nivel conductual, los compor- tamientos de naturaleza bulímica son los más pre- valentes en mujeres que se autolesionan (Peebles et al., 2011), máxime, considerando la alta impul- sividad identificada en estas pacientes (Ruuska et al., 2005). En conclusión, los adolescentes que se autole- sionan presentan una serie de características psico- patológicas en mayor medida que aquellos que no
en estudios comunitarios (Piehler y Dishion, 2007). En cuanto a la relación causal entre adolescentes que se autolesionan, diferentes estudios prospecti- vos constatan que, si bien la presencia de autole- siones por parte de un amigo predice su ocurren- cia de novo en el sujeto sin esta psicopatología (Prinstein, Guerry y Rancourt, 2007), el influjo es realmente bidireccional, especialmente en el ca- so de las mujeres (Prinstein et al., 2010). En con- junto, los hallazgos obtenidos vienen a indicar que la presencia de amigos con autolesiones (mo- delado), actúa como factor predisponente y mante- nedor de la conducta autolesiva. Por último, diversas investigaciones han diri- gido su atención a la posible presencia de abusos sexuales en aquellas adolescentes que se autole- sionan. Sobre esta cuestión, numerosos estudios comunitarios retrospectivos señalan que su preva- lencia es mayor en comparación a los sujetos sin esta psicopatología (Ystgaard et al., 2003; Mc- Mahon et al., 2010; Cerutti et al., 2011; Lands - tedt y Gillander, 2011). En concreto, varias inves- tigaciones han hallado que el abuso sexual consti- tuye un agente precipitante de la conducta auto- lesiva (O`Connor et al., 2009; Madge et al., 2011), siendo modulada esta asociación por la presencia de psicopatología depresiva (Klonsky, 2007; Murray, MacDonald y Fox, 2008). En conclusión, existen evidencias empíricas que sostienen el papel del abuso sexual como agente desencadenante de la conducta autolesiva en ado- lescentes “vulnerables”. Respecto al grupo de igua- les, tanto el acoso escolar, como el modelado, se erigen en factores predisponentes y/o mantenedo- res de esta psicopatología. Por último, son nece- sarias investigaciones prospectivas para determi- nar la relevancia de la conflictividad familiar en la génesis de la conducta autolesiva. FUNCIONALIDAD DE LA CONDUCTA AUTOLESIVA Al margen de los factores de riesgo, desde una orientación más conductista se ha pretendido lle- var a cabo una explicación funcional del compor- tamiento autolesivo. Con dicha finalidad se han propuesto dos modelos interpretativos, siendo el primero de ellos más reduccionista (unifactorial) y el otro más integrador (tetrafactorial).
- Modelo unifactorial Existe consenso entre muestras clínicas y co- munitarias a la hora de señalar que los adolescentes con autolesiones utilizan más estrategias de actua- ción ante el estrés, centradas en las “emociones”, que en la “tarea” (Evans et al., 2004; Speckens y Hawton, 2005; Kulikowska y Pokorski, 2008), sobre todo en el caso de las mujeres (Andover, Pe- pper y Brandon, 2007; Kirchner et al., 2011). En dicho contexto, algunos de los recursos “evitativos” preferentemente utilizados por estos sujetos son: la disociación (Tolmunen et al., 2008; Cerutti et al., 2011), la supresión del pensamiento (Najmi, Weg- ner y Nock, 2007) o la rumiación (Bjarehed y Lundh, 2008). Del mismo modo, se ha planteado el papel de la conducta autolesiva como estrategia de afrontamiento para autorregular estados emocio- nales aversivos (Hawton et al., 2002; Laye-Gindhu y Schonert-Reichl, 2005; Klonsky, 2007; O`Connor et al., 2009). Desde este punto de partida, se ha postulado una teoría unifactorial de la conducta autolesiva, siendo el refuerzo negativo el principal mecanismo psicológico implicado. Entre los mode- los que apoyan dicha idea destaca la teoría de la “evitación experiencial” (Chapman et al., 2006), la cual señala que estos adolescentes tienden a reducir la disforia interpersonal a través de la comisión de la conducta autolesiva. El proceso, a través del cual la autolesión alivia el malestar emocional, sigue siendo un terreno altamente especulativo, planteán- dose la acción de los opiáceos endógenos (Brent, 2011). En relación a esta hipótesis, existen además hallazgos de laboratorio que constatan una menor sensibilidad al dolor en adolescentes que se autole- sionan (Franklin, Hessel, Aaron, Arthur, Hebron y Prinstein, 2010). - Modelo tetrafactorial Pese a que muchos autores defienden la tesis expuesta previamente, algunos de estos investiga- dores indican que la conducta autolesiva cumple otras funciones, aparte de la autorregulación de emo- ciones negativas. De este modo, se ha hallado que la conducta autolesiva puede explicarse a través de cuatro factores no excluyentes, integrados en dos dimensiones dicotómicas (Nock y Prinstein, 2004), a saber: refuerzo intrapersonal (positivo y negativo) y refuerzo social (positivo y negativo). El primero
de estos factores (“intrapersonal positivo”), explica la conducta autolesiva como generadora de estados emocionales placenteros (p.e. ante el aburrimiento), mientras que el segundo (“intrapersonal negativo”) ilustra su papel ya referido en cuanto al alivio de emocionales aversivas. Respecto al tercer factor (“social positivo”), incluye la búsqueda de apoyo o atención de las personas de referencia; por último, el cuarto factor (“social negativo”) engloba la exen- ción de responsabilidades sociales. De los hallazgos obtenidos a partir de este modelo, cabe señalar que la autorregulación emocional (“intrapersonal nega- tivo”), sigue postulándose como la principal fun- ción de la conducta autolesiva, si bien, una parte notable de estos mismos sujetos realiza autole- siones para ejercer algún tipo de influencia sobre las personas significativas (“social positivo”) (Mo- rey et al., 2008; Scoliers, Portzky, Madge, Hewitt, Hawton y de Wilde, 2009); hecho especialmente relevante en adolescentes procedentes de muestras comunitarias, donde la presencia de alteraciones del humor es menos interfiriente y/o prevalente (Llo- yd-Richardson et al., 2007). En conjunto, todos estos hallazgos plantean que la conducta autolesiva es algo más que una estrategia “emocional” o “evitativa” de afronta- miento ante el estrés (autorregulación emocio- nal), siendo un mecanismo adicional de comuni- cación y control interpersonal. SUBTIPOS DE SUJETOS CON CONDUCTAS AUTOLESIVAS Uno de los ámbitos de interés, que actualmente está generando un mayor volumen de investiga- ción, versa sobre el planteamiento de diferentes perfiles de sujetos con autolesiones. Por un lado, diversos grupos de estudio norteamericanos sos- tienen dos subtipos de adolescentes en función de la finalidad de la conducta autolesiva (Nock y Kessler, 2006; Muehlenkamp y Gutiérrez, 2007). Por otro lado, una parte relevante de los grupos de trabajo europeos postulan dos subgrupos, a partir de la periodicidad de dicha psicopatología (O`Connor et al., 2009; Madge et al., 2011).
- Autolesiones no suicidas (ANS) versus in- tentos de suicidio (IS) La variable independiente más ampliamente estudiada a la hora de considerar diferentes subti- pos de adolescentes que se autolesionan, guarda relación con la motivación subyacente a dicha conducta, en concreto la intencionalidad o no de morir mediante su comisión. Para poder poner a prueba dicha hipótesis, previamente ha de estable- cerse que existe una proporción de adolescentes que cometen a nivel longitudinal ANS, sin inten- tos de suicidio (IS). Sobre esta cuestión, una par- te considerable de estudios prospectivos y retros- pectivos implementados con muestras clínicas se- ñalan que la co-ocurrencia evolutiva de ambos tipos de conducta autolesiva es elevada en los adolescentes que se autolesionan, de tal modo que entre un 50- 70 por cien de sujetos con ANS pre- sentan en algún momento un IS (Nock et al., 2006; Wilkinson, Kelvin, Roberts, Dubicka y Goodyer, 2011). De hecho, se considera las ANS como un factor de riesgo para los IS (Ougrin, Zundel, Kyriakopoulos, Banarsee, Stahl y Taylor, en prensa; Tang et al., en prensa). Como contra- punto, se carece de investigaciones con muestras comunitarias que hayan evaluado la co-ocurrencia evolutiva entre ANS-IS. No obstante, se sostiene que la proporción de adolescentes con solo ANS es mayor en este tipo de muestras, máxime, si se tiene en consideración que los sujetos autolesivos tienden a acudir a dispositivos de salud mental úni- camente tras acometer IS (Fortune et al., 2008a). Partiendo de esta premisa, distintas investiga- ciones clínicas y comunitarias han comparado a nivel transversal adolescentes con IS, ANS y IS- ANS, existiendo un relativo consenso en relación a la mayor presencia de sintomatología depresiva, baja autoestima e impulsividad en los adolescen- tes del grupo IS-ANS (Muehlenkamp y Gutiérrez 2007; Dougherty et al., 2009; Brausch y Gu- tiérrez, 2010; Cloutier, Martin, Kennedy, Nixon y Muehlenkamp, 2010). Como contrapunto, el gru- po ANS ostenta el menor grado de severidad psi- copatológica y caracterial (Jacobson, Muehlen- kamp, Miller y Turner, 2008; Muehlenkamp, Ertelt, Miller y Claes, 2011). En este contexto, el subgrupo IS se halla más próximo a los ado- lescentes con IS-ANS que a los sujetos con sólo ANS (Jacobson et al., 2008; Cloutier et al., 2010). Por otro lado, las escasas investigaciones que diferencian exclusivamente IS y ANS obtienen que los primeros utilizan métodos potencialmente
vo, principalmente el ánimo depresivo. Sobre es- ta cuestión, existe una notable controversia en relación al papel de los ISRS (inhibidores selecti- vos de la recaptación de serotonina), habiendo meta-análisis con muestras de adolescentes depri- midos que constatan un discreto aumento en la incidencia autolesiva tras su administración (Du- bicka, Hadley y Roberts, 2006; Hammad, Lau- ghren y Racoosin 2006), mientras que ensayos clínicos recientes evidencian más bien una falta de respuesta con dicho tratamiento (Wilkinson et al., 2011). En cuanto a los psicofármacos selec- cionados exclusivamente para la remisión de las autolesiones, se postula el uso de la naloxona por su acción como antagonista opiáceo (Brent, 2011), siendo necesarias investigaciones controladas para clarificar su potencial terapéutico. En conjunto, los hallazgos evidenciados en el tratamiento de ado- lescentes autolesivos han de ser tomados con pre- caución, dadas las limitaciones metodológicas de estos diseños experimentales. Por una parte, la va- lidez interna se halla condicionada por una alta mor- talidad experimental, de tal modo que un 40 por cien de los sujetos que aceptan inicialmente llevar tratamiento ambulatorio lo abandona al cabo de pocas sesiones (Groholt y Ekeberg, 2009; Ougrin y Latif, 2011). Por otro lado, solo un 20 por cien de los adolescentes que cometen autolesiones son atendidos en servicios sanitarios o de salud mental, estando limitada la validez externa al presentar estas muestras clínicas un mayor riesgo letal e ideación suicida (Hawton et al., 2002; Ystgaard et al., 2003). Por lo que respecta a las intervenciones con “ otros significativos ”, un programa psicoeducativo con profesores contribuyó a la optimización en el manejo de las crisis autolesivas del alumnado (Ro- binson, Gook, Yuen, McGorry y Yung, 2008). En cuanto a las intervenciones con padres , una terapia familiar de base dialéctico-comportamental opti- mizó el clima de alta emoción expresada parento- filial (Nixon, McLagan, Landell, Carter y Deshaw, 2004). Conviene señalar que estos programas “piloto” no tienen grupo control comparativo y, con frecuencia, no toman medidas topográficas de la conducta autolesiva, por lo que no puede determi- narse en última instancia su influencia directa sobre esta psicopatología. En conclusión, se carece de tratamientos especí- ficos que hayan evidenciado una ganancia terapéu- tica adicional en el abordaje del comportamiento autolesivo en adolescentes. Adicionalmente, existen notables dificultades para que una mayoría de estos sujetos se incorpore y adhiera a los dispositivos de salud mental; siendo necesario, por ello, más inter- venciones psicoeducativas en el ámbito de la pre- vención primaria, así como otros programas de pre- vención secundaria que, respetando el anonimato, monitoricen las crisis autolesivas (p.e. plataformas on line o virtuales) (Mitchell y Ybarra, 2007). CONCLUSIONES La presente revisión teórica ha tenido como objetivo compilar los principales hallazgos en relación al comportamiento autolesivo en la ado- lescencia. En cuanto a su prevalencia, se sostiene que uno de cada diez sujetos comete al menos una autolesión a lo largo de este período vital, prefe- rentemente a través de cortes en muñecas y ante- brazos (De Leo y Heller, 2004; Landstedt y Gi- llander, 2011). A nivel funcional, la conducta auto- lesiva actúa principalmente como mecanismo de autorregulación emocional (Chapman et al., 2006), siendo más frecuente en pacientes con bulimia ner- viosa, depresión mayor y/o abuso de sustancias (Hawton et al., 2002; Hintikka et al., 2009). Por lo que respecta a los factores de riesgo, las inves- tigaciones clínicas y comunitarias apoyan un mo- delo de diátesis-estrés (Wedig y Nock, 2007; Gue- rry y Prinstein, 2010), interviniendo en dicho con- texto variables sociodemográficas (sexo femenino), caracteriales (baja autoestima), psicopatológicas (ánimo deprimido) y psisociales (modelado por iguales, abusos sexuales, bullying ). Por lo que con- cierne al planteamiento de diferentes subtipos, la evidencia empírica apoya distintos perfiles de su- jetos con autolesiones, tanto desde un punto de vista funcional, (ANS versus IS) como topográ- fico (puntuales versus recurrentes) (Brausch y Gu- tiérrez, 2010; Muehlenkamp et al., 2011). A ni- vel evolutivo, diversos estudios longitudinales se- ñalan que la mitad de los adolescentes que se autolesionan entran en una espiral de mayor gra- vedad (potencial letal) y/o cronicidad (recidiva) autolesiva (Joiner et al., 2005). Sobre esta cues- tión, cabe resaltar que algunas investigaciones re- trospectivas sugieren que este grado de psicopato- logía en la adolescencia constituye una de las
manifestaciones idiosincrásicas de un desarrollo insidioso del trastorno límite de la personalidad (Zanarini, Frankenburg, Ridolfi, Jager-Hyman, He- nnen y Gunderson, 2006). En cuanto al tratamien- to de las conductas autolesivas en adolescentes, se carece de intervenciones psicológicas específicas que hayan evidenciado una ganancia terapéutica adi- cional, en comparación a la psicoterapia de apoyo (Green et al., 2011; Ougrin et al., 2011). Por lo que respecta a las limitaciones de los es- tudios revisados, es preceptivo establecer una defi- nición operativa consensuada en torno a este cons- tructo psicopatológico (AD versus ANS), facili- tando de este modo la contrastación de los ha- llazgos obtenidos. En cuanto a la funcionalidad de la conducta autolesiva, sería aconsejable desarrollar estudios cualitativos o constructivistas que com- plementasen aquellas investigaciones de naturaleza cuantitativa. Así mismo, ha de estimularse el uso de entrevistas diagnósticas semi-estructuradas en aquellos adolescentes autolesivos procedentes de muestras comunitarias (versus clínicas), pudiendo precisar, de este modo, la prevalencia de los trastor- nos mentales asociados. En lo referente a los facto- res de riesgo, es necesario diseñar estudios prospec- tivos para delimitar el papel causal de la conflicti- vidad familiar, el uso de alcohol, la impulsividad y la disregulación emocional. A nivel interventivo, deben implementarse ensayos clínicos aleatoriza- dos, con el fin de dilucidar el potencial terapéutico de los psicofármacos antagonistas opiáceos (Brent, 2011). En el plano psicoterapéutico, sería sugeri- ble aplicar en formato individual las técnicas psi- cológicas adoptadas en los tratamientos grupales, considerando que este último tipo de formato pueda favorecer el modelado de la conducta autolesiva (Prinstein et al., 2010). Del mismo modo, han de de- sarrollarse herramientas psicológicas (p.e. técnicas motivacionales, plataformas on line, etc.), que op- timicen la incorporación y adherencia terapéutica de estos pacientes (Mitchell y Ybarra, 2007). Por último, respecto a la evolución a largo plazo, de- ben llevarse a cabo estudios prospectivos que deter- minen el curso y estatus nosológico de estos ado- lescentes en la adultez. BIBLIOGRAFÍA
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