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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
PAE
CURSO:
CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO II-A2P
ESTUDIANTES:
Flores Ruiz, Derly Lucia
Flores Medina, Yosmelin Kristal
Gómez Palacios Mariana De Los Ángeles
Siancas Galarcep, Jheniffer Karina
Vilela Gonzales Angiela Carolina
ASESOR (AS):
SUSANA SILVESTRE SOTO MENDOZA
PIURA - PERÚ
2025-I
ESTRUCTURA PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. CUERPO
2.1. FASE DE VALORACIÓN
2.1.1. Datos de Observación (Guías de observación de enfermería por Patrones
Funcionales)
2.1.2. Datos de entrevista: (Guía de entrevista de Enfermería por Patrones
Funcionales)
2.1.3. Datos de examen físico (Guía de exploración física - Céfalo caudal)
2.1.4. Datos de historia clínica
2.1.5. Organización de datos según modelo de patrones funcionales. Formato N° 1
(Valoración: Correspondencia con los dominios Organización de Datos por
Patrones Funcionales de Marjory Gordón)
2.1.6. Situación problemática
2.2. FASE DE DIAGNÓSTICO formato N°2 ( cuadro Proceso diagnóstico de Enfermería)
2.2.1. BASE TEÓRICA para la deducción y análisis del problema “diagnóstico
enfermero” (marco conceptual, modelos y/o teorías de enfermería, taxonomías,
lenguaje enfermero)
2.3. FASE DE PLANIFICACIÓN
2.3.1. Priorización de diagnósticos de enfermería formato N°
2.3.2. Fase planificación (Plan de cuidados en función a Diagnósticos Priorizados
formato N°
2.4. EJECUCIÓN
2.5. FASE DE EVALUACIÓN
2.6. REGISTRO DE ENFERMERÍA formato N°5 (Cuadro SOAPIE)
3. REFERENCIA
4. ANEXO
I. INTRODUCCIÓN
Este caso clínico presenta la compleja situación de M.V.J., un paciente masculino de 75 años
con antecedentes de diabetes mellitus e hipertensión, ingresado en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) del Hospital Privado del Perú - Piura. Su admisión, el 1 de junio a las 5:30 pm,
se debió a un cuadro grave que incluía signos de infección sistémica, fiebre alta y un deterioro
generalizado de su estado de salud. La evaluación inicial sugirió una sepsis de origen
abdominal, lo que llevó a la inmediata administración de antibióticos de amplio espectro.
Posteriormente, se realizó una laparotomía exploratoria que resultó en una resección
significativa del intestino delgado (yeyuno, íleon, ciego ascendente) seguida de una
anastomosis término-terminal yeyuno-transversa. La condición postoperatoria inmediata se
caracteriza por un shock séptico refractario, insuficiencia renal aguda (IRA), hipoxemia que
requiere soporte ventilatorio no invasivo, infección urinaria y un ayuno prolongado. Al ingreso,
los signos vitales mostraron una presión arterial de 111/65 mmHg, frecuencia cardíaca de 87
lpm, frecuencia respiratoria de 21 rpm, temperatura de 36.3 °C y saturación de oxígeno del
97% con cánula nasal a 4 litros. La escala de Glasgow fue de 11 puntos, indicando un estado
neurológico moderado. Su diuresis fue de 740 cc en 6 horas, con presencia de hematuria. El
paciente recibe soporte vasopresor con norepinefrina y fluidoterapia con lactato de Ringer. Los
resultados de laboratorio revelaron hiperglicemia significativa (231 mg/dl), alteraciones en la
función renal (urea 58.29 mg/dl), hipoproteinemia (133.87 g/l), anemia (hemoglobina 8.8 g/dl,
hematocrito 27.8%), y piuria y hematuria, sugiriendo una posible disfunción hepática. Este
caso clínico ilustra los desafíos en el manejo de un paciente adulto mayor con múltiples
comorbilidades, en estado crítico postoperatorio, destacando la interacción compleja entre la
sepsis, la disfunción multiorgánica y la necesidad de un abordaje terapéutico intensivo y
multidisciplinario para optimizar su pronóstico. El análisis detallado de este caso permitirá
explorar las estrategias de manejo más efectivas en situaciones clínicas tan complejas.
II. FISIOPATOLOGÍA
La trombosis intestinal es una afección grave que ocurre cuando se forma un coágulo de
sangre (trombo) en los vasos sanguíneos que irrigan el intestino, bloqueando parcial o
totalmente el flujo sanguíneo. Esta obstrucción puede afectar tanto a las arterias como a las
venas mesentéricas, que son los vasos encargados de llevar sangre hacia y desde el intestino.
La consecuencia principal de esta interrupción del flujo es la isquemia intestinal, es decir, la
falta de oxígeno y nutrientes en los tejidos del intestino. Si esta situación no se resuelve de
manera rápida, puede conducir a necrosis intestinal, es decir, la muerte del tejido, con
consecuencias potencialmente mortales como perforación, peritonitis, sepsis y shock.
En el caso de la trombosis arterial mesentérica, el trombo se forma en una arteria, bloqueando
la llegada de sangre oxigenada al intestino. Esto provoca una isquemia aguda, en la que las
células intestinales comienzan a morir rápidamente por falta de oxígeno. Las causas comunes
de trombosis arterial incluyen aterosclerosis (acumulación de placas que estrechan los vasos),
embolias (coágulos que se desprenden del corazón, como en la fibrilación auricular) o vasculitis
(inflamación de los vasos sanguíneos).
Por otro lado, en la trombosis venosa mesentérica, el coágulo se forma en las venas que
drenan la sangre del intestino. Esto impide la salida normal de sangre del órgano, generando
congestión venosa, aumento de la presión y edema de la pared intestinal. Aunque el inicio
suele ser más lento que en la forma arterial, también puede evolucionar hacia la isquemia y
necrosis. Las causas frecuentes de trombosis venosa incluyen estados de hipercoagulabilidad,
cirrosis hepática con hipertensión portal, infecciones intraabdominales y antecedentes de
cirugía abdominal.
A medida que la isquemia progresa, el intestino pierde su función de barrera y se vuelve
permeable a bacterias y toxinas, que pueden pasar a la circulación sanguínea y desencadenar
una respuesta inflamatoria sistémica. Si el proceso continúa sin tratamiento, se produce
necrosis intestinal, lo cual puede llevar a una perforación del intestino y peritonitis, que a su vez
puede provocar sepsis y la muerte del paciente si no se actúa rápidamente.
Confusión, si(..) no(x)
Dificultad para respirar, s i(x) no(.. )
Estado nutricional : Normal si(..) no(x) Dieta blanda y proteica.
Características de la piel: Lesiones s i(X ) no(): presencia de hematomas en miembro superior derecho e
izquierdo
Color de la piel: Blanco
Pigmentación: Hematomas en pierna por catéter periférico y sujeción mecánica..
Tersa si (..), seca si (x) sudorosa si (..), caliente si (..), fría si (), tibia si (..x) etc.
El entorno: Iluminado si(x) no(..) claridad.
Ventilado si(x..) no()
Temperatura del ambiente adecuada s i(x) no(..) Olores si(..) no(x)
Visión conservada sí(..) no(x)
Audición conservada sí(..) no() (x)leve
Estabilidad postural conservada si(..x) no()
Tacto conservado si(x) no()
7. AUTOESTIMA Y AUTOPERCEPCIÓN
¿cómo se le ve? Luce aseado: si(x) no(..) ropa adecuada si(..) no(x) se encuentra solo con su
pañal. Amable sí(x) no(..). tímido si(..) no(x) Desconfiado si(..) no(x) Contacto visual si(x)
no(..)Tono de voz adecuado si(.x.) no().
8. ROL RELACIONES CÓMO SE RELACIONA
Se relaciona adecuadamente con familiares si(x) no(..) amigos si(x) no(..)con el personal si(x)
no(..)
identifica barreras de comunicación si(x..) no().
9. SEXUALIDAD–REPRODUCCIÓN CÓMO VIVE SU SEXUALIDAD
● Alteración en las axilas si(..) no(x) claras y sin mal olor
10. ADAPTACIÓN–TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Actitud positiva si(.x.) No(..)Presenta expresión de dolor a la palpación por herida postoperatoria.
Nerviosismo si(.x.) no(..) ansiedad si(.. ) no(x), sudoración de rostro si(..) no(x) sudoración de
manos si(.. ) no(x)
11. VALORES–CREENCIAS
Actitud mística si(..) no(..) prácticas culturales si(..) no(..) Alimentación no (x)
1: PERCEPCION MANEJO DE LA SALUD Estado de higiene: _ Buena higiene si Estilos de vida:.....
.. Cocina con: .. Servicios básicos: ( ) Agua potable ( ..) Desagüe ( ..) Luz eléctrica ¿Está enfermo?: ( )No ( .. ) Si ¿Sabe sobre su enfermedad? …. ¿Consume medicamentos?, ¿Cuál? …_ ¿están indicados? Si x No ¿ha sido hospitalizada? ¿Cuándo? Sí, hace unos años ¿por qué? ........ Pertenece algún régimen de salud: ¿Cuál? …. Realiza controles de su salud, ¿con que frecuencia? no ¿Cumple con lo indicado? ……. 2: NUTRICIONAL-METABÓLICO Nº de comidas al día Alimentos que acostumbra a comer: …….. _ Restricciones en la alimentación: Ayuno prolongado Motivo : cirugía laparotomia ¿comer fuera de casa? —-_ Apetito: ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Disminuido ( ) Anorexia/Bulimia Vía y tipo de alimentación: ( ) oral ( )SNG ( x ) Parentera l ( x) NPO : Dificultad para deglutir: ( ) Ninguna ( ) Disfagia Boca: Mucosas orales: ( ) Sonrosada ( x ) Palidez ( ) Ictericia ( ) (x ) Secas Encías: ( x ) Intacta ( ) sangrantes ( ) Lesiones: Características: Dentadura: ( ) Completa ( ) Ausente ( x ) Incompleta ( ) Prótesis ( ) Caries( ) Abdomen: ( X ) b/d ) globuloso ( ) ( ) doloroso, ( ) masas ( ) nauseas ( ) vómitos: características: Peso actual: _ 75 kg Talla: _ IMC: _ ._ Piel: ( ) sonrosadas ( x ) pálida: / +++ ( ) lisa ( ) áspera al tacto (x) despigmentada Cabello: ( ) distribución homogénea( ) distribución irregular ( ) fuerte ( ) Canicie ( x ) implantación buena ( ) implantación mala ( ) Estado de conservación: ( ) bueno ( x ) regular ( ) malo Placa ungueal: ( ) transparente ( ) opaca ( ) dura ( )suave ( )gruesa ( )delgada ( ) lisa ( ) áspera ( ) bordes irregulares, ( ) bordes regulares, ( x ) lesiones:_ Vena inflamada _ Tejido celular subcutáneo: Cantidad: ( ) moderada, ( ) disminuida, ( ) aumentada ¿Qué líquido bebe al día, cuánto? _ _ _ Sed: ( X ) Aumentada , () Disminuida, ( ) Ausente Balance hídrico: ( ) Normal ( ) Negativo ( ) Positivo ¿Cuánto? - Pérdidas de líquidos por drenajes: ( ) No ( x) Si : Tipo de drenaje: Pen Rose drenando liquido marrón espeso SNG a gravedad segregando liquido amarillento aprox 100cc Temperatura corporal: 36.3°
3: ELIMINACIÓN
Hábitos vesicales: Micción espontánea: ( ) Si No(x) No: ¿Porque? .Usa sonda foley , con flujo urinario de 740cc en 6h****. Características de la orina:( ) Amarillo ámbar ( )Turbia ( x) Colurica ( X) Hematúrica ( ) Espumosa ( ) Con pus Aparato digestivo: Abdomen: ( ) Blando ( x ) Depresible ( ) Distendido ( ) Tenso ( ) Doloroso ( ) Flatulencia ( ) SNG a gravedad segregando liquido amarillento aprox 100cc Drenaje penRose en flanco derecho ( drenando líquido marrón verdoso espeso Herida cicatrizando en mesogastrio cubierta con gasa (laparotomía hace 12 días).
4: ACTIVIDAD/EJERCICIO Estado cardiovascular Pulsos periféricos: ( x ) Presentes ( ) Ausente
Características del Pulso: Frecuencia: _ 87 lpm ( x ) rítmico, ( ) arritmia, ( ) Débil, ( ) intenso ( ) blando ( ) duro PA: 111/65 (81) mmHg EKG: ( ) normal ( ) Alteraciones Piel: ( ) Fría () Sudorosa ( x) Pálida ( ) Cianótica Edemas: Localización MS ( manos) ++, MI
Estado respiratorio: Características de la respiración: FR: 21 rpm ( x ) Profunda ( ) superficial ( ) Regular ( ) irregular (x ) Simétrica ( ) Ruidos respiratorios: ( ) Normal (x) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crépitos ( ) Estertores ( ) Estridor Signos de alteración respiratoria: SaO2 _ 97 % Requerimientos de oxígeno adicional ( ) No ( x) Si : Cánula binasal de 4L a 36% Vías aéreas permeables: si ( x) No ( ) Fuerza muscular: ( ) Conservada ( x ) Disminuida Tono muscular: () Conservado ( ) Hipotónico ( ) Hipertónico ( ) Fláccido Movilidad de miembros: ( ) Normal ( x) Limitada Causas: ( ) Contracturas ( ) Parálisis ( ) otro:_ Debilidad muscular y dolor Precisa ayuda para movilizarse: ( ) No ( x ) Si : Tipo de ayuda Comer o Movilizarse Con qué frecuencia …….. Marcha: estable ( ) inestable ( x ) Actividad laboral: Estilo de vida: activo ( ) sedentario (x ) Desarrolla actividades recreativas: ( ) No ( ) Si: ¿Cuál? Capacidad de autocuidado:
ACTIVIDADES
COTIDIANAS
Alimentación Aseo Vestido/ arreglo
Deambulación Eliminación Actividades del hogar
Antes del ingreso Dependiente Dependiente Dependiente
Dependiente Dependiente Dependiente
Actualmente Ayuda de otros
Ayuda del personal de salud
Ayuda del personal de salud
dependiente Ayuda de otros
Ayuda de otros
5: SUEÑO Y DESCANSO
Sueño: No de Horas _ _ _ Sueño: ( ) Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) Somnolencia (x ) Apneas ( ) ronquidos ( x) Fraccionado ( ) despierta muy temprano_. no concilia el sueño debido al dolor_ Requiere ayuda para dormir: ( x ) No ( ) Si: ( ) Infusión ( )Lectura ( )Televisión ( )Pastillas ¿Cómo se siente al despertar: ( ) descansado ( x ) cansado Actividades que realiza para descansar: _ ninguna _ Percepción del ambiente que rodea : ( x ) Confortable ( ) No confortable ¿Por qué? Buena iluminación y ventilación. Características del entorno: ( x ) Ventilación ( x ) Iluminación ( ) Privacidad
6: COGNITIVO-PERCEPTIVO
Nivel de Conciencia: ( x) Alerta ( ) Letargia ( ) Estupor ( ) Coma Escala de coma de Glasgow:
PARÁMETRO DESCRIPCIÓN VALOR PUNTAJE
ABERTUR
A OCULAR
ESPONTÁNEA 4 1
VOZ 3
DOLOR 2
NINGUNA 1
RESPUESTA
VERBAL
ORIENTADA 5 4
CONFUSA 4
Percepción de la familia frente a la hospitalización
Composición familiar (Nombres y apellidos)
Edad Sexo GI Relación con el paciente
Hijos
9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
Varón: Genitales: ( x ) Secreciones ( ) Hemorragias ( ..) Lesiones Para ambos:
- Problemas sexuales: ¿Cuál? _ no _
Utiliza algún método de planificación familiar: ( ) No ( ) Si ¿Problemas con el método?
10: ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS
Ha tenido algún cambio o problema importante en los últimos tiempos: No ( ) Si ( x ) ¿Cuál? abdomen distendido ¿Cómo se ha sentido, respecto a dicha situación?: Con miedo , tristeza ¿Cómo se siente la mayor parte del tiempo (Tenso o relajado)? tenso ¿qué le ayuda cuando esta tenso? Dormir Sistemas de soporte: Su familia Acepta las opiniones o criticas familiares: ( x ) Si ( ) No
11: VALORES Y CREENCIAS
Religión que profesa Católica Practica: ( ) Si ( ) No ¿porque? Confía en su líder espiritual: ( x ) si ( ) No Relaciona su enfermedad con algún valor, mitos o creencia: ( ) Si ( )No ¿Qué opina de la enfermedad y la muerte? Es algo que le llega a todo
GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL
EXPLORA CARACTERÍSTICAS
CABEZA
Sin alteraciones anatómicas o quirúrgicas.
Cráneo/cabello Forma: normal simétrica
Cabello: presencia de canicie-calvicie
Cara Expresión facial: De molestia - Coloración: Palidez - Movilidad: Baja - Piel:
semihidratada.
Ojos Ojo: simétricos- Pupilas:Anisocóricas debido a^ IQ^ en vista izquierda.
Oídos Pabellón auricular: simétrico, persona con leve disminución de audición.
Nariz Forma: Normal - Respiración nasal profunda, : disnea, ruidosa -
Fosas nasales secas, permeables, con Cánula binasal de 4L a 36% y SNG a gravedad , drenando liquido biliosos aprox 100cc
Boca Labios: Secos - Dentadura incompleta- Lengua:^ fisurada
Cuello Forma: Normal, sin presencia de masas, Movilidad: Disminuida
Tórax y pulmones
Simétrico, con presencia de electrodos Presenta CVC, en vena subclavia izquierda y derecha Auscultación: sonidos roncantes. Presencia de heridas cicatrizadas en pecho. Uso de músculos accesorios para la respiración. Respiración sonora y forzada. SatO2:97% Fr:21% rpm
Corazón Fc: 87 lpm
PA: 111/65 (81) mmHg
Abdomen Depresible y doloroso a la palpación.
Presencia de herida cicatrizando pos operatoria de laparotomía hace 12 días, cicatrizando en mesogastrio cubierta con gasa con presencia de sangre.
A la auscultación: Ausencia de ruidos peristálticos (por falta de mitad, parte del intestino delgado y parte del colon).
Post operatorio inmediato de laparotomía exploratoria + resección de yeyuno (mitad) + Ileon + Ciego ascendente + Anastomosis término terminal yeyuno transverso.
Drenaje: penRose en flanco derecho ( drenando líquido marrón verdoso espeso )
EXPLORACIÓN DEL
SISTEMA
NERVIOSO
Estado mental: Nivel de conciencia moderada Glasgow (11/15) - Función motora: Sin fuerza muscular, débil tono muscular, no marcha, podrádo en cama. - Función sensorial: Sensibilidad al tacto, dolor.
Estado mental
Desorientado en tiempo, espacio y persona. - Atención: Dificultad para concentrarse.
Habla y lenguaje Lenguaje claro
Estado de ánimo Somnoliento, inquieto, ansioso y temeroso
Pensamiento
y
Dificultad para pensar con claridad, confusión o desorientación.
Datos Objetivos Datos Subjetivos
● Signos vitales
( PA ): 111/65 (81) mmHg
( FC ): 87 lpm
( FR ): 21 rpm
T °: 36.3 °C
Sato2 : 97%
Escala de glasgow: RO: 3, RV: 4, RM: 6 = 13/15 Puntos
(moderado)
● Piel y mucosas semi-secas ● Presenta cánula binasal a 4 lts con fiO2: 36%, disnea ● Sonda nasogástrica a gravedad drenando líquido bilioso aprox. 100cc. ● CVC, en vena subclavia izquierda: lactato de Ringer 1000cc con K a 60 mlx h ● CVC en vena subclavia derecha: Administra NAD: flujo de 5 ml x h. ● Presencia de heridas cicatrizadas en pecho de 1 a 1.5 cm. ● Uso de músculos accesorios para la ventilación ● Respiración sonora. ● Edema de ++ en ambas manos ● Abdomen depresible y doloroso a la palpación. ● Herida cicatrizando en mesogastrio cubierta con gasa con presencia de fluido sanguinolento (laparotomía hace 12 días). ● Drenaje penRose en flanco derecho ( drenando líquido marrón verdoso espeso ● Sonda foley, con flujo urinario de 740 cc en 6h, con presencia de hematuria. ● Miembros inferiores edematizados + , y despigmentado ● MID (tinea pedis). ● DX Médico:Shock séptico pp abdominal ● Post operatorio inmediato de laparotomía exploratoria + resección de yeyuno (mitad) + Íleon + Ciego ascendente + Anastomosis término terminal yeyuno transverso. ● IRA hipoxémica ● Infección urinaria ● Ayuno prolongado
● Paciente adulto mayor refiere: “Señorita quiero agua”, “Tengo sed”.
I. FORMATO
VALORACIÓN: CORRESPONDENCIA CON LOS DOMINIOS ORGANIZACIÓN DE
DATOS POR PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON
PATRÓN DATOS
SIGNIFICATIVOS
PATRONES
ALTERADOS
DOMINIO CLASE
Datos Subjetivos Datos Objetivos
Patrón 1:
Percepción manejo
de la salud
● Presenta catéter venoso central lado izquierdo y derecho ● Herida cicatrizando en mesogastrio cubierta con gasa con presencia de fluido sanguinolento (laparotomía hace 12 días). ● Aspecto general aseado. ● Habilidad de relaciones Somnoliento Diagnóstico de: ● Shock séptico pp abdominal ● Post operatorio inmediato de laparotomía exploratoria + resección de yeyuno (mitad) + Íleon + Ciego ascendente + Anastomosis término terminal yeyuno transverso. ● IRA hipoxémica ● Infección urinaria ● Ayuno prolongado ● Abdomen depresible y doloroso a la palpación.
Dominio 1:
Promoción de la
salud
Dominio 11:
Seguridad
protección
Clase 2:
Gestión de la
salud
Clase 1:
Infección
Patrón 2:
Nutricional
metabólico
Paciente refiere:
“Señorita quiero agua”, “Tengo sed”.
● Piel pálida , semi-deshidratada ● Hemoglobina de 8.8 g/dL. ● Alimentación parenteral, (Lactato de ringer). ● Ausencia de sonidos peristálticos.
Dominio 2 :
Nutrición
Clase 1: Ingestión
Clase 5:
Hidratación
Patrón 3:
Eliminación
● Sonda nasogástrica a
gravedad drenando secreción
biliosa a 100 ml
● Presenta sonda foley, volúmen de
orina de 740 cc en 6 horas, con
presencia de hematuria
● Drenaje: penRose en flanco
derecho ( drenando líquido marrón verdoso espeso )
Dominio 3:
Eliminación e
intercambio
Clase 1: Función urinaria Clase 2: Función gastrointestinal
Patrón 4: Actividad
ejercicio
● Limitada movilidad,
● (PA): 111/65 (81) mmHg Dominio^ 4:
Actividad /
Clase 4 : Respuestas cardiovasculares/pul monares
II. FORMATO PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DATOS DE VALOR O
SIGNIFICATIVOS DATOS
PROBLEMA
PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
(DOMINI
O
CLASE)
DEDUCCIÓN /
BASE TEÓRICA
ANÁLISIS E
INTERPRETACIÓ
N
PROBLEMA
Etiqueta
NANDA
FACTOR
RELACIONADO
EVIDENCIADO
POR
(Características
Definitorias)
El paciente adulto mayor de
75 años, en UCI, se
encuentra en ayuno
prolongado (NPO), con
nutrición parenteral, presenta
hemoglobina baja (8.8 g/dl),
hematocrito 28.8%, proteínas
133.87, hematíes 2.98 y
anisocitosis ++. Post operado
de resección intestinal
extensa (yeyuno, íleon, ciego
y anastomosis
yeyuno-transverso).
Dominio 2:
Nutrición
Clase 1:
Ingestión
El deterioro de la
deglución post
cirugía abdominal
mayor y el ayuno
prolongado
afectan la
capacidad del
paciente para
mantener una
ingesta nutricional
adecuada.
El paciente se
encuentra con soporte
nutricional parenteral
debido a la
incapacidad de ingerir
alimentos,
evidenciando signos
de anemia y
desnutrición.
Ingesta
nutricional
inadecuada
Deterioro de la
deglución secundario a
laparotomía
exploratoria y resección
intestinal extensa
Hemoglobina 8.
g/dl, hematocrito
28.8%, proteínas
133.87 mg/dl,
anisocitosis ++,
hematíes 2.98,
paciente en ayuno
prolongado (NPO)
con nutrición
parenteral
Paciente adulto mayor de 75
años, con antecedente de
diabetes mellitus,
hospitalizado en UCI.
Glucosa elevada (231 mg/dl)
al ingreso. Se encuentra en
ayuno prolongado y con
soporte parenteral, en
tratamiento con norepinefrina
y otros fármacos
vasoactivos.
Dominio 2:
Nutrición
Clase 4:
Metabolismo
El estrés metabólico
y la alteración de la
homeostasis
durante
enfermedades
críticas alteran el
control glucémico,
especialmente en
pacientes con DM.
El paciente presenta
hiperglucemia debido a
múltiples factores como
diabetes preexistente,
ayuno, medicamentos y
cirugía reciente.
Riesgo de
glucemia
inestable
Ineficacia de la
insulina en el cuerpo
secundario a diabetes
mellitus
Glucosa en sangre
de 231 mg/dl
DATOS DE VALOR O
SIGNIFICATIVOS DATOS
PROBLEMA
PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
(DOMINI
O
CLASE)
DEDUCCIÓN /
BASE TEÓRICA
ANÁLISIS E
INTERPRETACIÓ
N
PROBLEMA
Etiqueta
NANDA
FACTOR
RELACIONADO
EVIDENCIADO
POR
(Características
Definitorias)
DOMINIO 3:
Eliminación
e
intercambio
CLASE 4:
Intercambio
gaseoso
La sepsis causa
daño pulmonar e
inflamación
sistémica, lo cual
altera la perfusión
alveolar y el
intercambio
gaseoso.
Esta situación
representa un cuadro
crítico que requiere
intervención inmediata
para evitar
insuficiencia
respiratoria progresiva
Deterioro del
intercambio
gaseoso
secundaria a sepsis
perfusión
soporte ventilatorio no
invasivo
de oxígeno por
cánula nasal
respiratoria
aumentada (
rpm)
estado
neurológico
(Glasgow 11)
