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Artritis infecciosa Artritis bacteriana Las bacterias llegan a la articulación por el torrente sanguíneo Pude ser por infección situada en hueso o inoculada durante una cirugía,inyección, mórbida o traumatismo En la infección hematogena, la bacteria atraviesa los capilares sinoviales, crecen em MB provocando inflamación. La degradación del cartílago comienza en 48 hrs, hay aumento de la presión intraarticular, liberación de proteasas y citocinas por los condrocitos y macrófagos sinoviales, y la invasión del cartílago por las bacterias y las células inflamatorias. La proliferación de la sinovial da lugar a la formación del paño sinovial que recubre al cartílago y a esto se suma la trombosis de los vasos sinoviales inflamados. Los factores bacterianos que parecen ser importantes en la patogenia de la artritis infecciosa son varias adhesinas de superficie elaboradas por S. aureus que favorecen su adherencia al cartílago y las endotoxinas que contribuyen a la destrucción del cartílago mediada por los condrocitos. Microbiología: Lactantes: estreptococos del grupo B, bacilos intestinales gramnegativos y S. aureus, Streptococcus pyogenes (Streptococcus del grupo A) y en algunos centros Kingella kingae. Adultos jóvenes y adolescentes: N. gonorrhoeae (+++) S. aureus (++) neumococos y estreptococos hemolíticos β (en especial de los grupos A y B, pero también de los grupos C, G y F) están implicados hasta en un tercio de los casos observados en ancianos, en particular los ) están implicados hasta en un tercio de los casos observados en ancianos, en particular los que padecen otras enfermedades subyacentes. Secundarios a cirugías o lesiones: S. aureus y en ocasiones, a otras bacterias grampositivas o a bacilos gramnegativos. Las infecciones por estafilococos coagulasa negativos son poco frecuentes salvo después de artroscopia o de colocar una prótesis articular. Los agentes anaerobios: F) están implicados hasta en un tercio de los casos observados en ancianos, en particular los recuente bacterias aerobias o facultativas, se observan después de mordeduras humanas y cuando una úlcera por decúbito o un absceso intraabdominal se extiende a una articulación adyacente. Las infecciones polimicrobianas: complican lesiones traumáticas muy contaminadas. Las mordeduras y arañazos de gatos y otros animales pueden introducir Pasteurella multocida, Bartonella henselae, Eikenella corrodens u otros componentes de la flora bucal. La penetración de objetos cortantes a través de un zapato se asocia con artritis en el pie por Pseudomonas aeruginosa. Artritis bacteriana no gonocoica Epidemiología: S. aureus, alcanza mas artritis reumatoide como resultado de inflamación articular crónica Aumenta el riesgo en pacientes: En tto con glucocorticoides, rotura frecuente de nódulos reumatoides, úlceras secundarias a vasculitis, deformidad de la piel que cubre las articulaciones, diabetes mellitus, administración de glucocorticoides, neoplasias malignas y hemodiálisis.
Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) están implicados hasta en un tercio de los casos observados en ancianos, en particular los , tumor necrosis factor) (etanercept e infliximab), cada vez más utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide, predisponen a las infecciones micobacterianas y quizá a otras infecciones bacterianas piógenas, además de que posiblemente facilitan la artritis séptica en esta población. El alcoholismo, la deficiencia de la inmunidad humoral y las hemoglobinopatías se complican con infecciones neumocócicas. Los neumococos, Salmonella y H. influenzae producen artritis sépticas en personas infectadas por el VIH. Los pacientes con déficit primario de inmunoglobulinas están expuestos a padecer una artritis por micoplasmas que provoca una lesión articular permanente si no se instaura un tratamiento inmediato con tetraciclina y se repone la inmunoglobulina intravenosa (IVIg, intravenous immunoglobulin). Quienes usan drogas intravenosas adquieren infecciones por estafilococos y estreptococos de su propia microflora, y se infectan por pseudomonas y otros agentes gramnegativos que contaminan las drogas y el equipo de inyección. Manifestaciones clínicas: 90% solo se afecta 1 articulación (+++ rodilla) Las articulaciones pequeñas se ven más afectadas en mordeduras o inoculación directa Los que usan dragas IV, muestran infecciones en columna, art. Sacroiliacas o esternoclaviculares. La infección poliarticular predomina en los pacientes con artritis reumatoide y puede confundirse con un brote de la enfermedad subyacente. Dolor moderado-intenso en la art. Derrame Espasmo muscular Limitación de movimientos F) están implicados hasta en un tercio de los casos observados en ancianos, en particular los iebre de 38: Inflamación o hinchazos leucocitosis con desviación a la izquierda Aumento de la velocidad de eritrosedimentación Aumento proteína C reactiva. RX: o Estrechamiento art o Desplazamiento de los planos hísticos por la distensión de la cápsula articular. (SIGNOS de infección avanzada y de mal pronóstico) ECO: para detectar derrames Laboratorio: o Heocultivo positivo o Líquido sinovial turbio, serosanginoliento o purulento. o F) están implicados hasta en un tercio de los casos observados en ancianos, en particular los rotis con presencia de neutrofilos o Concentraciones de proteínas totales y lactados dehidrogenasa elevado o Glucosa disminuida. Tratamiento: AB después de saber el microorganismo Bactericidas IV
Líquido sinovial que contiene >50 000 leucocitos/μL.L puede obtenerse con facilidad Sólo en ocasiones es evidente el gonococo en las tinciones de Gram, y los cultivos de líquido sinovial son positivos en menos de 40% de los casos. Los hemocultivos casi siempre son negativos. Las pruebas de orina con NAA también pueden ser positivas. Los cultivos y la tinción de grandes lesiones cutáneas en ocasiones son positivos. Todas las muestras para cultivo deben cultivarse en agar de Thayer-Martin directamente o en medios de transporte Los análisis con NAA son extremadamente sensibles para detectar DNA de gonococo en el líquido sinovial. El alivio espectacular de los síntomas 12 a 24 h después del inicio de la ABTX TTO: Ceftriaxona (1 g IV o IM c/24 h) para incluir posibles microorganismos resistentes a la penicilina. Una vez que se han resuelto claramente las manifestaciones locales y sistémicas, puede completarse un ciclo de tratamiento de siete días, fluoroquinolonas orales como ciprofloxacina (500 mg c/12 h) si se sabe que el microorganismo es susceptible. En caso de aislar microorganismos sensibles a la penicilina se puede administrar amoxicilina (500 mg c/8 h). La artritis supurativa responde a la aspiración con aguja combinada con un esquema de antimicrobianos con duración de siete a 14 días. Artritis por espiroquetas Causada por Borrelia burgdorferi,porgarrapatas Ixodes Aparecen artralgiasymialgiasintermitentes 3 clases de afección:
- 50% de las personas no tratadas sufre brotes intermitentes de monoartritis u oligoartritis que afectan la rodilla y otras articulaciones grandes. Los síntomas aparecen y desaparecen sin tratamiento en un periodo de meses, y cada año hay 10 a 20% de pacientes que refieren la desaparición de los síntomas articulares.
- 20% de los casos no tratados presenta un cuadro de artralgias que se acentúan y atenúan a intervalos.
- 10% de los pacientes padece sinovitis inflamatoria crónica consecutiva a las lesiones erosivas y a la destrucción de la articulación. En más de 90% de las personas con artritis de Lyme son positivas las pruebas serológicas que detectan los anticuerpos IgG dirigidos contra B. burgdorferi y en 85% de los casos los análisis basados en la NAA detectan el DNA de Borrelia. TTO: o Lyme: Doxycycline oral 100 mg c/12 h por 30 días), amoxicilina oral (500 mg c/6 h por 30 días), o ceftriaxona parenteral (2 g/día por dos a cuatro semanas). o Los fracasos terapéuticos son asocian a características del hospedador. Artritis sifilítica En los distintos periodos de sílfilis se observa artritis En la sífilis congénita precoz hay hinchazón periarticular e inmovilidad de los miembros afectados (pseudoparálisis de Parrot) que complican la osteocondritis de los huesos largos.
Entre los ocho y 15 años de edad se presenta la articulación de Clutton, una manifestación tardía de la sífilis congénita que consiste en sinovitis crónica indolora con derrames en las articulaciones grandes, en especial las rodillas y los codos. Sífilis secundaria: Se asocia con artralgias, con artritis simétrica de rodillas y tobillos y en ocasiones de hombros y muñecas, y con sacroilitis. La artritis sigue una evolución subaguda o crónica, con pleocitosis mixta en el líquido sinovial por mononucleares y neutrófilos (en general con cifras de 5 000 a 15 000/μL.L). Es posible que los mecanismos inmunitarios contribuyan a la artritis y los síntomas suelen mejorar en seguida con la penicilina. En la sífilis terciaria, las articulaciones de Charcot son secundarias a la pérdida de la sensibilidad producida por la tabes dorsal. En estos casos no es útil la penicilina. Artritis micobacterias: Representa casi 1% de todas los casos de TB y10% delas formas extra pulmonares Manifestaciones: Monoartritis granulomatosa crónica, afecta principalmente cadera, rodillas y tobillos. La enfermedad de Poncet es un cuadro muy poco común de poliartritis reactiva simétrica que afecta a los pacientes con formas viscerales o diseminadas de la tuberculosis. En las articulaciones no se encuentran micobacterias y los síntomas desaparecen con los fármacos antituberculosos. En osteomelitis TB suele afectar las porciones columnar es dorsal y lumbar 50% de los casos. En cursos de meses a años se observa dolor e hinchazón progresivo de1art. Y los síntomas generales se desarrollan en la mitad delos casos La art. TB ocurre durante la diseminación que sigue a la infección primaria o aúna reactivación posterior. En la aspiración se obtiene líquido con 20 000 leucocitos/μL.L en promedio y casi 50% de neutrófilos. En la tinción de los bacilos acidorresistentes en el líquido es positiva en menos de un tercio de los casos y los cultivos son positivos en 80%. En las muestras del tejido sinovial tomado por biopsia, el cultivo es positivo en alrededor de 90% de los casos y en la mayoría se encuentra una inflamación granulomatosa. PCR: pueden reducir a uno o dos días el plazo de espera del diagnóstico. En las radiografías se observan erosiones periféricas en los puntos de fijación de la sinovial, osteopenia periarticular y, al final, estrechamiento del espacio articular. El tratamiento de la artritis tuberculosa es igual al de la tuberculosis pulmonar y exige la administración de varios fármacos durante seis a nueve meses. En los pacientes inmunodeprimidos, como los infectados por el VIH, hay que prolongar más el tratamiento. Micobaterias atípicas: Agentes: Mycobacterium marinum, M. avium-intracellulare, M. terrae, M. kansasii, M. fortuitum y M. chelonae. Estas son residentes en agua y suelo Este proceso es secundario a un traumatismo o inoculación directa en tareas agrícolas,jardinería o actividades acuáticas
Rubéola (o después de la aplicación de la vacuna) Es raro que los episodios de inflamación simétrica de dedos de las manos, muñecas y rodillas reaparezcan tras un periodo mayor a un año, pero existe un síndrome de fatiga crónica, febrícula, cefaleas y mialgias que puede persistir durante meses o años. Parotiditis: desaparecedeformainmediata de 10 a 60% de los niños la padecen. Adultos: Se observa dolor y rigidez, además de hinchazón menos notoria (principalmente en las manos, pero también en rodillas, muñecas y tobillos), síntomas que suelen desaparecer en semanas, aunque un pequeño porcentaje de pacientes sufre una artropatía crónica. Hepatitis B: presenta una reacción mediada por inmunocomplejos que se parece a la enfermedad del suero y que se manifiesta por una erupción maculopapulosa, urticaria, fiebre y artralgias, dos semanas antes de que aparezca la ictericia. Menos a menudo se observa artritis simétrica de manos, muñecas, codos o tobillos con rigidez matutina que se confunde con un brote de artritis reumatoide. Los síntomas se resuelven al aparecer la ictericia. Muchas personas con hepatitis C crónica reportan artralgias o artritis persistentes, en presencia o ausencia de crioglobulinemia. En caso de virus chikunguya, O’nyong-nyong, Ross River, Mayaro y Barmah F) están implicados hasta en un tercio de los casos observados en ancianos, en particular los orest: causa s a menudo fiebre y de exantema Los pacientes infectados por enterovirus se quejan con frecuencia de artralgias y se ha aislado virus ECHO en los pacientes con poliartritis aguda. En infección por VIH: Artritis reactiva, con oligoartritis dolorosa de los miembros inferiores, suele seguir a un episodio de uretritis En las mujeres infectadas por el virus linfotrópico de linfocitos T humanos de tipo I ocurre oligoartritis crónica persistente de hombros, muñecas, manos y rodillas. Se caracteriza por engrosamiento sinovial, destrucción del cartílago articular y presencia de linfocitos atípicos de aspecto leucémico en el líquido sinovial, pero es rara la evolución hacia una leucemia de linfocitos T. Artritis parasitaria El gusano Dracunculus medinensis puede provocar lesiones articulares destructivas en los miembros inferiores cuando las hembras grávidas de esta filaria emigran e invaden las articulaciones o causan úlceras en los tejidos blandos adyacentes que se infectan secundariamente. Los quistes hidatídicos se localizan en los huesos en 1 a 2% de los casos de infección por Echinococcus granulosus. Las lesiones quísticas, que son expansivas y destructivas, pueden destruir las articulaciones vecinas, en especial cadera y pelvis. En casos poco comunes se ha observado sinovitis crónica asociada a la presencia de huevos de esquistosomas en la biopsia sinovial. En niños con filariosis linfática se observa artritis monoarticular que responde al tratamiento con dietilcarbamazina incluso en ausencia de microfilarias en el líquido sinovial. Se han descrito casos de artritis reactiva atribuidos a la infección por uncinarias, Strongyloides, Cryptosporidium y Giardia, pero es necesario confirmar esta asociación. Artritis pos infecciosa o reactiva El síndrome de Reiter es una poliartritis reactiva que ocurre en alrededor de 1% de los pacientes unas semanas después de haber padecido una uretritis no gonocócica y en 2% de los
pacientes que han contraído infecciones intestinales, en especial las producidas por Yersinia enterocolitica, Shigella flexneri, Campylobacter jejuni y especies de Salmonella. Artritis reactiva incluye: uretritis, conjuntivitis, uveítis, úlceras de la boca y exantema cutáneo. En los estudios se ha detectado la presencia de antígenos o del DNA microbiano en el líquido sinovial o en la sangre, a pesar de lo cual no se conoce bien la patogenia de este proceso. La artritis reactiva: o Es más frecuente en varones jóvenes (salvo después de infecciones por Yersinia) y o Se ha relacionado con el locus HLA-B27 como posible factor genético predisponente. o Los pacientes presentan oligoartritis dolorosa y asimétrica que afecta principalmente rodillas, tobillos y pies. o Es frecuente el dolor lumbar y cuando la enfermedad es prolongada aparecen signos radiográficos de sacroilitis. o La mayoría de los pacientes se recupera en seis meses, pero hay formas recidivantes prolongadas de la enfermedad que son más frecuentes en los casos que siguen a una uretritis por clamidias. o Los antiinflamatorios ayudan a aliviar los síntomas, pero hay controversia sobre la eficacia del tratamiento antibiótico prolongado para eliminar al antígeno microbiano de la sinovial. En los adultos, las manifestaciones habituales de la fiebre reumática aguda consisten en poliartritis migratoria acompañada de fiebre. Una infección por Streptococcus del grupo A, pero no es migratoria, dura más de las tres semanas del lapso máximo típico de la fiebre reumática aguda, y apenas responde al ácido acetilsalicílico. Infecciones de prótesis articulares Se observa complicación de 1 a 4 % de los casos Se adquiere la infección tras la cirugía o por deshiscenecia de la herida Manifestaciones: F) están implicados hasta en un tercio de los casos observados en ancianos, en particular los iebre, dolor y signos inflamatorios locales Infección más frecuente por: S. aureus, estreptococos piógenos y bacilos intestinales. Estas infecciones se adquieren a realizar implantes articulares y la descubren al valorar un dolor crónico inexplicable o después de una RX Dx: Con aspiración de articulación. Se sospechada infección cuan el liquido se encuentra pleocitosisy predominó de los lesivos polimorfonuccleares. El cultivo y la tinción de Gram revelan el microorganismo patógeno causal. El baño ultrasónico de la prótesis que se extrae aumenta el rendimiento del cultivo Cuando los cultivos sistemáticos y los dirigidos al aislamiento de anaerobios son negativos, es necesario emplear medios especiales para cultivar patógenos poco frecuentes, como hongos, micobacterias atípicas y Mycoplasma. TTO: Cirugía y dosis elevada de ab Profilaxis perioperatorio: cefazolina
